任金鑫，吳勁松，劉志臻，謝小婷，肖陽，黃佳★

（1.福建中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院，福建 福州；2.福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院，福建 福州）

0 引言

腦卒中后早期階段約50%的患者存在認知障礙[1]，32%的患者在首次卒中發(fā)生后3年內(nèi)仍存在認知障礙[2]。腦卒中患者認知功能狀況與患者的神經(jīng)功能恢復情況密切相關(guān)[3-5]，然而，特定認知領(lǐng)域如言語記憶、執(zhí)行功能、注意力等與神經(jīng)功能恢復的關(guān)系尚不清楚。

目前臨床最常用的認知篩查工具有簡易智力狀態(tài)檢查量表、蒙特利爾認知評估量表，它們都不是針對中風病人設計，不能評估常見的卒中后缺陷，如空間忽視和失用癥[6]。牛津認知篩查量表針對腦卒中后認知障礙特點而設計[7]，涵蓋5個認知領(lǐng)域:語言、數(shù)字、實踐、記憶、注意，可以全面評估卒中后的失語、失用、忽視等認知受損情況。本文擬采用普通話版牛津認知篩查量表評估腦卒中認知障礙患者的認知功能狀況，并通過與出院時的神經(jīng)功能恢復進行驗證，探究特定認知領(lǐng)域?qū)颊叱鲈簳r神經(jīng)功能恢復的預測價值，用以指導臨床醫(yī)師在康復早期更有針對性的制定康復計劃。

1 對象與方法

1.1 設計

觀察性研究。

1.2 時間及地點

收集2019年3月至2019年10月在福建省康復醫(yī)院、南平市第一人民醫(yī)院就診的首次腦卒中伴認知障礙患者110例。

1.3 對象

110例腦卒中患者，納入、排除標準如下：

納入標準：（1）符合腦卒中診斷標準（參照2010年版《中國腦血管病防治指南》中“腦卒中”的診斷標準，并經(jīng)CT或MRI等神經(jīng)影像學檢查證實）的腦卒中患者；（2）首次中風，病程≤2月；（3）年齡≥18歲；（4）患者意識清醒，生命體征穩(wěn)定；（5）牛津認知篩查量表中10項任務中能完成8項；（6）基于醫(yī)院的CT或MRI掃描中可以獲得病灶信息；（7）MOCA分數(shù)＜26分；（8）自愿參與研究，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）復發(fā)性卒中；（2）既往有精神病史（如抑郁癥、濫用藥物或酒精）；（3）不能配合或無法耐受測試等研究員認為不適合臨床試驗等情況者；（4）既往有創(chuàng)傷性腦損傷或退化性腦疾?。唬?）診斷為癡呆或在老年人認知功能減退問卷（IQCODE）中總分為＞64；（6）CT或MRI掃描中沒有可見的病灶損害或圖像質(zhì)量差；（7）無法收集完整的人口統(tǒng)計學資料和臨床特征資料。

剔除標準：（1）在治療過程中發(fā)生二次中風，以及腦卒中次數(shù)2次及以上者；（2）住院期間不能配合治療者。

1.4 方法

在患者入院和出院時對患者進行量表評估，同時收集治療師對患者的評估及患者自評的資料，一般資料包括:患者年齡、性別、文化程度、居住地、病程、身高、體重等。認知功能采用福州版蒙特利爾認知評測[8](Montreal Congnitive Assessment,MoCA)和普通話版牛津認知篩查量表[7](the Chinese (Putonghua) Version of theOxford Cognitive Screen, OCS-P)評估；抑郁水平采用17項漢密爾頓抑郁量表[9](17-item Hamilton Depression Rating Scale,HAMD-17)評估；參與度采用匹茲堡康復參與量表[10]（The Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale，PRPS）評估；日常生活活動能力采用改良巴氏指數(shù)[11](Modified Barthel index，MBI)評估。腦卒中后的神經(jīng)功能恢復的結(jié)果采用改良RANKIN量表[12](Modified Rankin Scale, MRS)評估，其中出院時MRS≤2分為神經(jīng)功能恢復良好。

1.5 觀察指標

采用改良RANKIN量表作為腦卒中后的神經(jīng)功能恢復的觀察指標。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以(±s)表示,計數(shù)資料以百分率表示，符合正態(tài)分布時采用Pearson相關(guān)分析，不符合正態(tài)分布時采用Spearman秩相關(guān)分析。MRS量表改善分數(shù)等于出院MRS分數(shù)減去入院MRS分數(shù)，出院時MRS量表得分≤2分為神經(jīng)功能恢復良好，＞2分為神經(jīng)功能恢復不良。單因素分析采用相關(guān)分析,多因素分析采用二分類logistic回歸分析、ROC曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者數(shù)量分析

本研究共納入符合條件的腦卒中患者共110例,其中男性79例，女性31例，平均（61.75±11.69）歲，腦梗死76例，腦出血34例，平均教育程度為（6.55±4.07）年，康復介入平均天數(shù)為（21.21±16.15）天。

2.2 結(jié)局分析

2.2.1 一般資料與MRS分數(shù)改善相關(guān)性分析

分析結(jié)果表明：腦卒中患者的受教育程度、入院MBI分數(shù)、參與度與對腦卒中認知障礙患者MRS分數(shù)改善有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），分析因素與賦值方法見表2。

2.2.2 OCS-P量表各維度與MRS分數(shù)改善的相關(guān)性分析

OCS-P量表中，圖片命名、語義、定向力、句子朗讀、數(shù)字書寫、數(shù)字計算、模仿、言語記憶、情節(jié)記憶對腦卒中患者MRS分數(shù)改善有統(tǒng)計學差異（P＜0.05，詳見表 3）。

2.2.3 出院時MRS結(jié)局的多因素二元Logistic回歸分析

為控制混雜因素的影響，正確評估多因素的綜合效應，本研究將單因素分析有統(tǒng)計學意義的受教育程度、入院MBI分數(shù)、參與度、圖片命名、語義、定向力、句子朗讀、數(shù)字書寫、數(shù)字計算、模仿、言語記憶、情節(jié)記憶共12個因素進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果表明言語記憶與MRS結(jié)局相關(guān)（P＜0.05，詳見表4）。

3 討論

腦卒中后認知功能障礙不僅直接影響患者的認知水平[13]，而且會干擾患者對外界環(huán)境的感知和適應能力，嚴重影響患者的日常生活活動、降低其生存質(zhì)量[14]。由于難以配合治療常嚴重影響康復訓練進程及效果，更加不利于其他功能的恢復[15]。目前已有研究證明，腦卒中患者認知功能狀況可以預測其康復結(jié)局。Zinn使用MMSE量表評估了272名卒中患者的認知功能，研究了認知障礙是否可以預測腦卒中患者日常生活活動能力，發(fā)現(xiàn)伴認知障礙患者在6個月時的IADL表現(xiàn)更差[4]；Vera對274名腦卒中患者進行了前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)早期MoCA評分可以預測卒中后的長期認知水平、日常生活活動能力和死亡率[5]。Lim通過MoCA評估亞急性腦卒中患者的認知功能，探討腦卒中患者的認知功能水平和功能結(jié)局之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)早期MoCA評分越高，患者的日常生活活動能力越好[3]。然而前面這些研究都是使用MoCA、MMSE進行整體認知功能評估，對于特定認知領(lǐng)域如言語記憶、情節(jié)記憶、執(zhí)行功能、失語癥等對腦卒中患者的預測價值尚不明確。

牛津認知篩查量表針對腦卒中后認知障礙特點的設計[7]，涵蓋5個認知領(lǐng)域：語言、數(shù)字、實踐、記憶、注意，可以全面評估卒中后的失語、失用、忽略等認知受損情況。本研究應用牛津認知篩查量表評估腦卒中認知障礙患者，顯示入院時言語記憶分數(shù)與出院時MRS分數(shù)改善存在顯著負相關(guān)(Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.329，P＜0.001)，表明入院時的言語記憶水平越好，出院時MRS分數(shù)改善越明顯。在二元logistic回歸模型中言語記憶水平與MRS結(jié)局呈正相關(guān)（回歸系數(shù)為0.603，OR值為1.828），表明相較入院時言語記憶水平越好的患者，出院時的神經(jīng)功能恢復也越好。本研究使用牛津認知篩查量表評估特定認知功能水平，結(jié)果顯示言語預測影響腦卒中認知障礙患者神經(jīng)功能恢復的關(guān)鍵因素?？赡艿慕忉屖牵谡Z言記憶差的腦卒中患者中，存在廣泛的腦功能障礙和認知儲備薄弱，這些特征是決定患者認知和情感功能的重要因素[16]。認知負擔、情感負擔和社會負擔的并存可能會導致功能障礙的發(fā)展[17]。Yu的研究也顯示言語記憶可預測阿爾茨海默病風險患者的穹窿微結(jié)構(gòu)，而穹窿微結(jié)構(gòu)作為檢測阿爾茨海默?。ˋD）的標志物[18]，未來期望有更多的研究證明言語記憶與神經(jīng)功能恢復不良的關(guān)系。

表1 患者的一般資料

也有其它研究顯示，OCS量表中其它維度對腦卒中患者神經(jīng)功能恢復有預測價值。Park研究了182名在急性中風的患者，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能導致的認知障礙是急性腦卒中患者殘疾康復結(jié)局的重要預測因素[19]。Ann的一項大樣本研究評估了忽略對中風患者康復功能預后的影響，發(fā)現(xiàn)腦卒中后的忽略與出院時的預后不良相關(guān)[20]。Lazar評估了腦卒中患者失語對神經(jīng)功能恢復的影響，發(fā)現(xiàn)失語癥可作為中風預后的指標[21]。在本研究中，應用牛津認知篩查量表全面評估了腦卒中后認知障礙患者的失語、忽略、執(zhí)行功能、失用等特定認知領(lǐng)域，在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，圖片命名、語義、定向力、句子朗讀、數(shù)字書寫、數(shù)字計算、模仿、言語記憶、情節(jié)記憶對首次腦卒中患者MRS分數(shù)改善有關(guān)，但是進行二元Logistic回歸分析時，只發(fā)現(xiàn)了言語記憶與神經(jīng)功能恢復不良有關(guān)，未發(fā)現(xiàn)其他維度與神經(jīng)功能恢復不良有關(guān)?？赡艿脑蚴瞧渌芯恐豢紤]了某一認知維度對腦卒中患者神經(jīng)功能恢復的預測價值，而牛津認知篩查量表綜合了所有的認知維度進行預測，其它維度的預測效度沒有言語記憶強。

表2 一般資料與MRS分數(shù)改善相關(guān)性分析

表3 OCS-P量表各維度與MRS分數(shù)改善的相關(guān)性分析

表4 出院時MRS結(jié)局的多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

本研究顯示普通話版牛津認知篩查量表中的言語記憶與腦卒中患者出院時的神經(jīng)功能恢復密切相關(guān)，是預測影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復的關(guān)鍵因素。但是由于時間有限，本研究的樣本量人數(shù)少，未來的研究期望收集多中心大樣本的臨床數(shù)據(jù)；其次，我們的觀察時間僅限于卒中患者入院到出院，未來的研究應該長期隨訪，進一步探討認知障礙對卒中患者長期神經(jīng)功能恢復的影響。