張昕宇 ，佟曄 ，王立東

（1.承德醫(yī)學院，河北 承德；2.承德市中心醫(yī)院，河北 承德）

0 引言

近年來，隨著人們生活水平的提高，肥胖的增加，以及人們飲食結構的改變，2型糖尿病與高血壓的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。據(jù)相關調(diào)查顯示，在世界范圍內(nèi)，高血壓發(fā)病率約為31.3%,而糖尿病合并高血壓則占約40%～80%[2]。糖尿病與高血壓具有共同的危險因素和發(fā)病機制，二者常相互伴發(fā)。當糖尿病和高血壓共同存在時，其心血管疾病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進展風險明顯增加，且增加糖尿病患者的死亡率[3]。糖尿病與高血壓的發(fā)生互為因果，互相促進[4]，具體機制非常復雜。近年有學者提出胰島素抵抗所致的RASS系統(tǒng)的激活，可能是糖尿病患者易發(fā)生高血壓的原因之一。本研究則通過觀察2型糖尿病合并原發(fā)性高血壓患者RASS水平的變化，分析RASS水平與胰島素抵抗的相關性，并對2型糖尿病合并高血壓的發(fā)病機制進行探討。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年11月至2019年7月于承德市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科以及心內(nèi)科住院或門診治療的符合要求患者作為研究對象。其中收集DM+EH患者42例，男25例，女17例，年齡35-81歲，平均（57.79±11.63）歲，EH組患者80例，男40例，女40例，年齡28-84歲，平均（53.94±11.66）歲。2型糖尿病診斷按WHO（1999年）標準。高血壓診斷根據(jù)《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》標準。排除標準：1型糖尿病及繼發(fā)性糖尿病，糖尿病急性并發(fā)癥或合并感染，繼發(fā)性高血壓及惡性高血壓，心肝腎功能不良及急性代謝紊亂，妊娠者以及服用影響RASS系統(tǒng)藥物的人群。

1.2 觀察內(nèi)容與方法

基礎資料：所有受試者于入院時收集其性別、年齡、身高、體重、收縮壓/舒張壓，并利用身高體重計算其體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）。DM+EH組患者同時收集其糖尿病及高血壓病程。實驗室檢查：所有患者經(jīng)禁食8小時后于清晨采集肘靜脈血，查血尿酸（UA）、空腹血糖（FPG）及總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）以及空腹立位PRA、AngⅡ、ALD等數(shù)值。DM+EH組患者同時需收集其空腹胰島素數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0軟件進行分析，根據(jù)數(shù)據(jù)的性質(zhì)及分類，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，兩組間比較用T檢驗。相關分析用Pearson相關分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DM+EH組BMI、FPG、TC、LDL-C均高于EH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而兩組間在年齡、血壓水平、TG、HDL-C、K+、Na+等均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。針對RASS指標，DM+EH組AngⅡ高于EH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而血漿PRA、ALD水平兩組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

2.2利用Pearson相關性分析結果顯示，DM+EH組的AngⅡ與年齡[r=0.350，P=0.023]、空腹血糖[r=0.321，P=0.038]以及HOMA-IR[r=0.557，P=0.000]呈正相關。與患者血壓水平、血脂、離子等情況以及糖尿病和高血壓病程長短均無相關性。見表3。

表1 兩組患者一般資料及相關生化指標比較

表2 兩組患者血漿PRA、AngⅡ和ALD 水平比較

表3 DM+EH組患者AngⅡ與各因素的相關性分析

3 討論

2型糖尿病的主要發(fā)病機制是由于胰島素分泌減少和（或）終末器官發(fā)生胰島素抵抗（IR），具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點，可并發(fā)高血壓、心力衰竭、心肌梗死及腦中風等心腦血管疾病[5-7]。而早在20世紀初，Neubauer和Botti就發(fā)現(xiàn)高血糖患者常常伴隨血壓升高，Hopkins和Frank則發(fā)現(xiàn)高血壓患者常常合并血糖升高[8]。有研究表明，2型糖尿病和高血壓的發(fā)生有共同的發(fā)病基礎-IR[9]。而RASS系統(tǒng)被認為與IR存在著千絲萬縷的聯(lián)系。

RASS系統(tǒng)傳統(tǒng)上被認為是內(nèi)分泌系統(tǒng)，是由血管緊張素原（AGT）、PRA、血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）、血管緊張素轉化酶（ACE）、ACE2、AngⅡ以及血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1R）等組成的具有多元生物活性的系統(tǒng)，可調(diào)控腎臟、心血管和神經(jīng)內(nèi)分泌功能以及血壓和電解質(zhì)平衡。RASS系統(tǒng)的激活被認為是高血壓發(fā)生的原因之一。而其中AngⅡ被認為是RASS系統(tǒng)中最重要的活化成分，是RASS的核心。據(jù)相關研究表明RASS系統(tǒng)激活，其中的AngⅡ可直接或間接通過激活促炎癥細胞因子與氧自由基生成及促使胰島素敏感性下調(diào)，導致氧化應激、炎癥與胰島素抵抗的發(fā)生，其活性異常參與糖尿病的發(fā)病[10-14]。且AngⅡ產(chǎn)生過多，作用時間過長，會引起心血管組織細胞損傷，最終導致動脈粥樣硬化、高血壓和心力衰竭等多種心血管疾病的發(fā)生發(fā)展[15]。同樣，IR以及高胰島素血癥亦可激活RASS系統(tǒng)，導致血壓升高。近年的研究發(fā)現(xiàn)除經(jīng)典途徑外，血管組織、胰島、心臟、腦及脂肪組織均含有RASS的所有組分，存在局部獨立的 RASS系統(tǒng)[16]。IR可激活血管組織局部RASS，產(chǎn)生AngⅡ，AngⅡ可致血管平滑肌細胞（VSMCs）肥大、增生并分泌細胞外基質(zhì)而導致管腔狹窄。而且AngⅡ具有很高的生物學活性，可強烈的收縮血管，并可通過刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，促使醛固酮分泌，導致水鈉潴留，刺激交感神經(jīng)節(jié)增加去甲腎上腺素分泌，增加交感神經(jīng)遞質(zhì)，提高特異性受體活性，最終導致血壓升高。有研究表明，胰島素可刺激大鼠血管平滑肌細胞表達AGT，并上調(diào)血管緊張素轉換酶(ACE)活性[17]。而潘曉明等人經(jīng)研究也證明了胰島素可刺激人的血管平滑肌細胞的增殖，而血管緊張素酶抑制劑可顯著抑制這種增殖[18]，改善AngⅡ所致的血管狹窄。另外IR與高胰島素血癥可使交感神經(jīng)興奮，激活RASS系統(tǒng)，導致血壓升高。近年來RASS基因的多態(tài)性與糖尿病合并高血壓的關系成為國內(nèi)外研究的熱點。據(jù)相關結果表明，攜帶RASS不同基因位點的糖尿病患者，其發(fā)生高血壓風險亦不同，由此可見，RASS系統(tǒng)影響著糖尿病患者中高血壓的發(fā)病率，降低血糖、改善IR恰能降低RASS系統(tǒng)活性。

本研究表明，在兩組間血壓無統(tǒng)計學差異條件下，DM+EH組患者的AngⅡ水平明顯高于EH組患者，且與HOMA-IR指數(shù)呈正相關。由此可見DM+EH患者的RASS水平升高，且與IR存在一定關聯(lián)。與既往研究相符。另外DM+EH組患者的BMI、FPG、TC、LDL-C均高于EH患者。2型糖尿病患者在臨床上往往會出現(xiàn)一系列的代謝綜合征，例如血脂紊亂、高血壓、高血糖以及血管內(nèi)皮功能異常等癥狀，目前學者多認為導致這一系列代謝綜合征的最終原因實際上就是“IR”，其中肥胖與IR又呈相互促進的關系。代謝綜合征患者是發(fā)生心血管疾病的高危人群。故當高血壓患者合并有糖尿病時，亦應嚴格控制體重、血糖、血脂及血壓，避免代謝綜合征帶來的連鎖效應，才是降低心血管事件發(fā)生率的最有效策略。最后本研究亦分析了AngⅡ的相關影響因素，表明患者IR程度，年齡的增高以及空腹血糖升高的程度均對RASS系統(tǒng)產(chǎn)生影響。相關研究表明，糖尿病患者血壓明顯高于普通患者，這一趨勢隨年齡增長更加明顯[8]?？紤]原因可能為隨著年齡增加，患者血管彈性纖維減少，血管彈性降低，造成其僵硬度增加，最終患者的血壓明顯上升。提示醫(yī)務人員應加強對糖尿病老年患者管理，避免和減少其心血管疾病的發(fā)生。除去年齡這一不可控因素外，嚴格控制血糖、改善IR、降低RASS系統(tǒng)活性，應成為糖尿病合并高血壓的重要治療靶點。

綜上所述，RASS系統(tǒng)的激活在糖尿病合并高血壓的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。IR可激活RASS系統(tǒng)，而RASS系統(tǒng)的激活又加重了IR，兩者相互影響，惡性循環(huán)。故嚴格控制血壓、血糖，改善IR，降低RASS系統(tǒng)在其中的作用，可減少糖尿病患者中高血壓的發(fā)病率以及減少糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，對2型糖尿病及高血壓患者長期的治療提供幫助。