胡昌華

(廬山市人民醫(yī)院泌尿外科，江西九江332800)

輸尿管結(jié)石屬泌尿外科常見(jiàn)疾病，中青年男性是其高發(fā)群體，血尿、腎絞痛是該病的主要臨床表現(xiàn)，若不及時(shí)干預(yù)，可出現(xiàn)感染、梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可影響患者的腎功能〔1-2〕。近年來(lái)，輸尿管鏡下碎石術(shù)現(xiàn)已逐漸取代了傳統(tǒng)開(kāi)放取石術(shù)，成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的有效手段。經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)利用脈沖式激光碎石，具有安全性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)；輸尿管鏡下的氣壓彈道碎石術(shù)是利用機(jī)械運(yùn)動(dòng)碎石，由壓縮氣體產(chǎn)生能量，使其以脈沖式?jīng)_擊擊碎結(jié)石，具有碎石快、損傷小、不損傷內(nèi)窺鏡等優(yōu)勢(shì)〔3-4〕。因此，本研究在治療輸尿管結(jié)石中采用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，旨在探究其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年9月-2020年2月收治的92例輸尿管結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各46例。研究組男性33例，女性13例；年齡25～72歲，平均年齡(48.78±3.76)歲；結(jié)石直徑13.16～19.87 mm，平均直徑(17.06±2.14)mm；結(jié)石位置:上段11例，中段16例，下段19例。對(duì)照組男性34例，女性12例；年齡26～72歲，平均年齡(49.02±3.11)歲；結(jié)石直徑12.97～20.06 mm，平均直徑(16.94±2.96)mm；結(jié)石位置:上段10例，中段14例，下段22例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究獲得了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)血尿、腎絞痛、腰部不適等臨床癥狀，經(jīng)腹部平片、CT及超聲檢查明確為輸尿管結(jié)石；保守治療無(wú)效；病例資料完整；家屬及患者均知曉本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；肝、腎功能異常；其他泌尿系統(tǒng)疾??；輸尿管解剖結(jié)構(gòu)異常；依從性差等。

1.3 方法

研究組行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，采用美國(guó)科醫(yī)人公司生產(chǎn)的Versa Pulse Select鈥激光碎石機(jī)。連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中保持截石位。采用Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，于直視下導(dǎo)入輸尿管鏡直至膀胱處。觀察雙側(cè)輸尿管開(kāi)口情況、結(jié)石與周?chē)斈蚬莛つらg的情況等，鈥激光光纖置入后進(jìn)行輸尿管結(jié)石粉碎，確保結(jié)石直徑＜0.3 cm，然后取出。對(duì)于伴有輸尿管息肉患者，行鈥激光切除；若患者的輸尿管黏膜損傷嚴(yán)重，或伴有輸尿管出血，可留置F6雙J管進(jìn)行內(nèi)引流，于術(shù)后2～6周后拔除，常規(guī)留置導(dǎo)尿管1～3 d。若患者的輸尿管基本無(wú)損傷，或無(wú)出血，可不留雙J管及導(dǎo)尿管，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、排石及利尿治療。對(duì)照組行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，麻醉方法與體位擺放均與研究組一致，采用瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)及液壓灌注泵對(duì)患者實(shí)施治療，采用STORZ 8/9.8F輸尿管鏡，在直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道外口插入直至膀胱中，注意所有操作均需動(dòng)作輕柔，沿著輸尿管間嵴探查輸尿管口情況，于輸尿管口插入輸尿管鏡，灌注0.9% NaCl注射液，待明確輸尿管結(jié)石位置后將氣壓彈道碎石桿對(duì)準(zhǔn)結(jié)石邊緣表面，以“蠶食”的形式擊碎結(jié)石。術(shù)后給予抗感染、排石及利尿治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效:所有癥狀及體征均消失，結(jié)石全部取出，尿常規(guī)檢查無(wú)異常為痊愈；各癥狀及體征較治療前好轉(zhuǎn)，結(jié)石部分取出，尿常規(guī)檢查各指標(biāo)有所緩解為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。(2)圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。(3)腎功能指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后分別采集患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，置于離心機(jī)內(nèi)以3500 r/min速度離心處理15 min后留取上層血清，采用日立7180型分析儀，使用堿性苦味酸法檢測(cè)血清肌酐水平，另采用免疫比濁法測(cè)定內(nèi)生肌酐水平，計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率；再留取患者清晨中段尿液10 mL，采用分光光度計(jì)測(cè)定尿素氮水平。(4)并發(fā)癥:輸尿管穿孔、發(fā)熱、血尿等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

相較于對(duì)照組，研究組總有效率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

相較于對(duì)照組，研究組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，術(shù)中失血量少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)水平比較(±s)

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)水平比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 術(shù)中失血量(mL)研究組(n=46)46.52±7.29 3.51±0.94 15.08±2.57對(duì)照組(n=46) 59.38±9.27 5.88±1.36 19.69±2.26 t 7.396 9.723 9.136 P 0.000 0.000 0.000

2.3 腎功能指標(biāo)

兩組治療前血清肌酐、尿素氮及內(nèi)生肌酐清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；相較于對(duì)照組，研究組治療后血清肌酐、尿素氮水平低，內(nèi)生肌酐清除率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組治療前后腎功能各指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組治療前后腎功能各指標(biāo)水平比較(±s)

時(shí)間 組別 血清肌酐(m m o l/L)尿素氮(m m o l/L)內(nèi)生肌酐清除率(m L/m i n)治療前 研究組(n=4 6)9 4 4.7 8±1 2 0.0 3 4 7.1 8±1 0.5 1 1 0.3 1±6.7 5對(duì)照組(n=4 6)9 4 5.0 6±1 1 9.8 8 4 8.0 6±1 0.0 4 1 0.5 9±6.8 4 0.0 1 1 0.4 1 1 0.1 9 8 P 0.9 9 1 0.6 8 2 0.8 4 4治療后 研究組(n=4 6) 2 3 0.8 6±5 6.1 4 1 5.1 8±8.3 4 2 3.4 6±9.8 5對(duì)照組(n=4 6)t 5 9 7.4 9±9 0.0 5 2 4.3 9±8.1 0 1 5.9 7±8.2 0 t 2 3.4 3 3 5.3 7 3 3.9 6 4 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.4 并發(fā)癥

相較于對(duì)照組，研究組并發(fā)癥較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

目前，臨床上對(duì)于輸尿管結(jié)石的治療主要有藥物治療、輸尿管鏡、開(kāi)放及腹腔鏡手術(shù)等，其中輸尿管鏡碎石術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法〔6〕。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)作用原理在于，用壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石器手柄中的子彈體，使得子彈體在高速運(yùn)動(dòng)下帶動(dòng)碎石桿撞擊結(jié)石，最終達(dá)到擊碎結(jié)石的目的。但這種方法存在碎石顆粒較大的缺點(diǎn)，特別是碎石探針的沖擊易使得結(jié)石發(fā)生移位，從而影響治療效果〔7-9〕。

本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，研究組總有效率高，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，術(shù)中失血量少，并發(fā)癥少，表明采用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效確切，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，大大減少了術(shù)中感染幾率，故住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠。分析其原因可知經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)作用原理為融CO2激光的切割能力與鈥激光的凝固能力為一體，經(jīng)光纖傳送，在高能量作用下使得結(jié)石破碎〔10-11〕。研究顯示〔12〕，鈥激光碎石術(shù)中瞬間功率可達(dá)10 kW，可將結(jié)石擊碎成直徑為2～3 mm甚至更小，有助于結(jié)石順利排出體外，避免結(jié)石殘留，碎石效果較好。加之鈥激光發(fā)射時(shí)間較短，對(duì)軟組織穿透能力較差，不會(huì)損傷輸尿管，利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)〔13〕。血清肌酐及尿素氮是反映腎功能損傷的重要標(biāo)志，二者在腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí)，水平明顯上升，當(dāng)其超過(guò)正常水平時(shí)，提示腎臟功能明顯受損〔14-15〕。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，研究組血清肌酐、尿素氮水平低于對(duì)照組，內(nèi)生肌酐清除率高于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療后結(jié)石所導(dǎo)致的梗阻等腎功能損傷等因素被解除，改善腎功能。

綜上所述，在輸尿管結(jié)石治療中采用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)傷小，有利于腎功能恢復(fù)，療效確切，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全性高，值得推廣應(yīng)用。