高秀先，萬(wàn)和斌，虞功培，徐明，任星

(九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西九江332000)

慢性腎衰竭CKD5期是慢性腎病的終末期，針對(duì)此類患者，臨床上多采用腹膜透析治療，操作簡(jiǎn)單，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，無(wú)場(chǎng)地限制，自主性強(qiáng)，能保護(hù)殘留腎功能，減少血源性疾病的傳播，延長(zhǎng)患者的生存期〔1-2〕。但是由于慢性腎衰竭患者存在多種腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂代謝紊亂、凝血機(jī)制和血管硬化等，與腦血管疾病關(guān)系密切，易發(fā)生腦卒中，對(duì)治療效果造成直接影響，是腹膜透析患者死亡的主要原因〔3-4〕。在慢性腎衰竭CKD5期行腹膜透析患者合并腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡早實(shí)施針對(duì)性的防治措施，對(duì)減少或避免腦卒中的發(fā)生，延長(zhǎng)患者的生存期具有重要意義。本研究分析慢性腎衰竭CKD5期行腹膜透析患者腦卒中發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素，為臨床制定干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2015年1月至2018年12月在我院行腹膜透析治療的40例慢性腎衰竭CKD5期患者進(jìn)行回顧性分析，男性19例，女性21例；年齡21～78歲，平均年齡(53.21±3.15)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等檢查確診為慢性腎衰竭CKD5期；病情穩(wěn)定；腹膜透析≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):腹膜透析前有腦卒中病史；血液系統(tǒng)疾?。换顒?dòng)性肝炎；腎移植；活動(dòng)性狼瘡；急性心腦血管事件；造血系統(tǒng)疾??；自身免疫系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重感染；精神疾患。

1.2 方法

收集入組患者年齡、是否并發(fā)腦卒中、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、透析時(shí)間、血尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、血尿素氮(BUN)、血磷(P)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、同型半胱氨酸(Hcy)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)慢性腎衰竭CKD5期行腹膜透析患者腦卒中發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腦卒中發(fā)生情況

40例行腹膜透析治療的慢性腎衰竭CKD5期患者中并發(fā)腦卒中8例(20.00%)。

2.2 危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素 并發(fā)腦卒中組患者年齡≥60歲，Hb＜25 g/L，BUN ＜15 mmol/L，TG ≥1.7 mmol/L，Hcy≥15 μmol/L，CRP≥10 mg/L，iPTH＜65 ng/L，與無(wú)腦卒中組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與年齡、性別、高血脂、纖維蛋白原相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 慢性腎衰竭CKD5期行腹膜透析患者并發(fā)腦卒中危險(xiǎn)因素單因素分析〔n(%)〕

2.2.2 多因素 多元Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲，Hb＜25 g/L，TG≥1.7 mmol/L，Hcy ≥15 μmol/L，CRP≥10 mg/L，iPTH＜65 ng/L，為慢性腎衰竭CKD5期行腹膜透析患者并發(fā)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05，OR≥1)(見表2)。

表2 慢性腎衰竭CKD5期行腹膜透析患者并發(fā)腦卒中危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

腹膜透析是一種治療慢性腎衰竭CKD5期患者的有效手段，能夠有效清除體內(nèi)潴留的過(guò)多水分與代謝產(chǎn)物，透析液可補(bǔ)充機(jī)體所必需物質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善患者病情〔5-6〕。腹膜透析與血液透析相比，無(wú)需建立血管通路，適用于血管條件不佳、凝血功能障礙伴出血傾向或出血者、反復(fù)靜脈造瘺失敗等患者，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，無(wú)需遭受反復(fù)血管穿刺，患者可居家治療〔7-9〕。本研究中，慢性腎衰竭CKD5期腹膜透析患者并發(fā)腦卒中8例(20.00%)，提示慢性腎衰竭CKD5期行腹膜透析患者腦卒中發(fā)生率較高。腦卒中會(huì)直接影響透析的治療效果，增加病死率，其危害性極大。若能充分了解慢性腎衰竭CKD5期行腹膜透析患者并發(fā)腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床制定并實(shí)施相應(yīng)的防治措施，對(duì)于延長(zhǎng)患者的生存期具有積極意義，已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)。

結(jié)果表明，年齡≥60歲，Hb ＜25 g/L，TG≥1.7 mmol/L，Hcy ≥15 μmol/L，CRP≥10 mg/L，iPTH ＜65 ng/L是慢性腎衰竭CKD5期行腹膜透析患者并發(fā)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。①年齡≥60歲。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能逐漸衰退，抗氧化能力明顯下降，還會(huì)引起血脂水平的改變，增加氧自由基，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展，同時(shí)也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)，累及顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，促使頸部血管形成頸動(dòng)脈斑塊，堵塞血管，促使顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄，增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②Hb、iPTH降低。Hb是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，其攝入量直接影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。iPTH水平能夠準(zhǔn)確反映透析患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。iPTH、Hb水平越低則機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，易發(fā)生慢性炎癥，損傷血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)粥樣動(dòng)脈硬化發(fā)生和血栓形成，增加腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)。③TG升高。TG升高會(huì)促進(jìn)低密度脂蛋白形成，于內(nèi)膜下沉積，促使傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，易誘發(fā)腦卒中。④Hcy升高。高水平Hcy能夠產(chǎn)生氧自由基、過(guò)氧化物等毒性物質(zhì)，損傷成血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)能夠增加一氧化氮降解，減少一氧化氮產(chǎn)生；能夠損傷容量血管和阻力血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少內(nèi)皮依賴性血管舒張因子生成，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔10-11〕。高水平Hcy能夠大量釋放氧自由基，促進(jìn)血管壁氧化應(yīng)激，損傷血管壁并誘發(fā)其功能障礙，促進(jìn)血小板聚集和黏附，同時(shí)能夠影響凝血因子及其酶活性，影響內(nèi)皮纖溶活性，破壞機(jī)體凝血、纖溶之間的平衡，促進(jìn)血栓形成，易誘發(fā)腦卒中〔12-13〕。⑤CRP升高。動(dòng)脈粥樣硬化是脂質(zhì)沉積、動(dòng)脈壁形成局部斑塊的構(gòu)成，在腦血管疾病發(fā)生中發(fā)揮重要作用。炎癥介質(zhì)參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程，其中CRP是動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，其升高水平與抗血管性假血友病因子等血管內(nèi)皮激活及損傷因子密切關(guān)系，能夠較好地反映血管內(nèi)皮功能障礙，增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔14-15〕。

綜上所述，慢性腎衰竭CKD5期行腹膜透析患者腦卒中發(fā)生率較高，年齡≥60歲，Hb＜25 g/L，TG≥1.7 mmol/L，Hcy≥15 μmol/L，CRP≥10 mg/L，iPTH＜65 ng/L是慢性腎衰竭CKD5期行腹膜透析患者并發(fā)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)根據(jù)不同危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的防治措施，以減少腦卒中的發(fā)生。