吳 俊，張崇太，林國(guó)境，湯富平

(上饒市立醫(yī)院1.神經(jīng)外科，2.腎內(nèi)科，江西上饒334000)

尿毒癥是腎衰竭的終末期表現(xiàn)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境會(huì)因腎功能的不斷持續(xù)惡化而出現(xiàn)紊亂，代謝毒物大量蓄積，破壞酸堿平衡，死亡率較高〔1-2〕。血液透析是治療尿毒癥的重要手段，可利用機(jī)器替代腎臟從體內(nèi)引出血液，并清除體內(nèi)多余的水分、代謝廢物、毒素等，維持機(jī)體酸堿平衡，提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期〔3-4〕。但血液透析后患者易出現(xiàn)腦出血等并發(fā)癥，可直接影響原發(fā)疾病的治療，增加了治療難度，甚至?xí)＜盎颊叩纳?。因此，本研究?duì)影響維持性血液透析患者發(fā)生腦出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其預(yù)后進(jìn)行分析，為臨床制定相應(yīng)的防治措施提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2至2020年4月在我院行血液透析治療并發(fā)腦出血的20例尿毒癥患者為觀察組，20例未發(fā)生腦出血的尿毒癥患者為對(duì)照組。觀察組年齡47～81歲，平均年齡(72.86±2.15)歲；男性12例，女性8例。對(duì)照組年齡45～82歲，平均年齡(73.02±2.09)歲；男性14例，女性6例。納入標(biāo)準(zhǔn):血液透析時(shí)間≥3個(gè)月；臨床資料完整；符合血液透析治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腦出血病史；合并嚴(yán)重高血壓及其他可能誘發(fā)腦出血疾病；外傷史；合并凝血功能障礙、顱內(nèi)血管畸形、腫瘤等；精神疾患。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 統(tǒng)計(jì)所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、尿毒癥病程；透視齡、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高脂血癥、高血壓等)、透析前血肌酐、載脂蛋白B、載脂蛋白A1、血磷、血紅蛋白(Hb)等。

1.2.2 預(yù)后分析〔5〕用改良的 Rankin量表(mRS)評(píng)分評(píng)估患者入院3個(gè)月內(nèi)的殘障水平，評(píng)分為0～6分，0分:完全無(wú)癥狀；1分:無(wú)明顯殘障，僅存在輕微癥狀，能獨(dú)立完成日常生活與工作；2分:輕度殘障，能獨(dú)立處理個(gè)人日常事務(wù)，但難以完成病前所有活動(dòng)；3分:中度殘障，能獨(dú)立行走，但需部分幫助；4分:中重度殘障，日常生活需他人幫助，難以獨(dú)立行走；5分:重度殘障，日常生活完全依賴他人，二便失禁，臥床不起；6分:死亡。mRS評(píng)分為0～2分表示預(yù)后良好，3～6分表示預(yù)后不良。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)血液透析患者發(fā)生腦出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其預(yù)后情況進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響維持性血液透析患者發(fā)生腦出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

2.1.1 單因素分析 觀察組年齡≥60歲、合并糖尿病、合并高脂血癥、合并高血壓、透析時(shí)間≥1.5年占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組性別、Hb、載脂蛋白B、載脂蛋白A1、透析前血肌酐、血鈣、血磷相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表1、表2)。

表1 影響維持性血液透析患者發(fā)生腦出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析〔n(%)〕

表2 影響維持性血液透析患者發(fā)生腦出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析(±s)

表2 影響維持性血液透析患者發(fā)生腦出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析(±s)

項(xiàng)目 觀察組(n=20) 對(duì)照組(n=20)t P Hb(g/L)21.45±5.18 20.67±5.67 0.454 0.652載脂蛋白 B(mmol/L) 1.24±0.32 1.30±0.29 0.621 0.538載脂蛋白 A1(mmol/L) 0.97±0.17 1.00±0.29 0.399 0.692透析前血肌酐(μmol/L) 785.62±28.10 779.65±25.37 0.705 0.485血鈣(mmol/L) 2.01±0.39 2.10±0.48 0.651 0.519血磷(mmol/L)1.98±0.45 2.01±0.38 0.228 0.821

2.1.2 多因素分析 多元Logistic回歸分析表明，年齡≥60歲、合并糖尿病、合并高脂血癥、合并高血壓、透析時(shí)間≥1.5年是影響維持性血液透析患者發(fā)生腦出血的高危因素(P＜0.05，OR＞1)(見(jiàn)表3)。

表3 影響維持性血液透析患者發(fā)生腦出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素分析

2.2 預(yù)后分析

在20例合并腦出血患者中，預(yù)后良好率為45.00%(9/45)，而預(yù)后不良率為55.00%(11/20)。

3 討論

維持性血液透析可清除體內(nèi)代謝廢物和有害物質(zhì)，補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是治療尿毒癥的最安全、有效的臨床手段〔6-7〕。而血液透析患者易出現(xiàn)腦出血，以影響透析治療效果，增加病死率，是導(dǎo)致尿毒癥患者死亡的第二大原因。在20例合并腦出血患者中，預(yù)后良好的占45.00%，預(yù)后不良的占55.00%，分析原因如下:尿毒癥終末期患者機(jī)體內(nèi)胍類化合物、尿素、酚類化合物、中分子物質(zhì)等代謝產(chǎn)物的蓄積，導(dǎo)致其纖溶活性降低、血小板功能障礙、部分凝血因子改變，存在出血傾向。血液透析時(shí)間會(huì)使用全身肝素化抗凝，減弱血小板凝血功能，一旦有腦出血發(fā)生，出血量相對(duì)較多，加重腦血腫，加速病情發(fā)展，影響預(yù)后恢復(fù)〔8-9〕。早期分析、明確影響維持性血液透析患者腦出血的危險(xiǎn)因素，針對(duì)高?；颊邔?shí)施相應(yīng)的重點(diǎn)防治，是避免或減少腦出血發(fā)生的關(guān)鍵。

本研究中，年齡≥60歲、合并糖尿病、合并高脂血癥、合并高血壓、透析時(shí)間≥1.5年是影響維持性血液透析患者發(fā)生腦出血的高危因素。①年齡≥60歲。年齡越大則機(jī)體免疫功能和耐受能力越差，加之機(jī)體各項(xiàng)功能逐漸衰退，會(huì)降低機(jī)體抗氧化能力，增加氧自由基，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展、進(jìn)展，隨著年齡不斷增長(zhǎng)，可累及顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，促進(jìn)頸動(dòng)脈斑塊形成，血管受到堵塞，顱動(dòng)脈狹窄明顯增加，易誘發(fā)腦出血〔10-11〕。②合并糖尿病。長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)會(huì)增加全器官、血管和組織的負(fù)擔(dān)；可能會(huì)造成顱內(nèi)血管變脆、變??；損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激損害，增加動(dòng)脈內(nèi)膜厚度，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，加上長(zhǎng)期行血液透析治療會(huì)影響機(jī)體，易增加腦出血發(fā)生可能性〔12〕。③透析時(shí)間≥1.5年。透析時(shí)間長(zhǎng)者病情相對(duì)嚴(yán)重，接受維持性透析治療頻率較高，患者整體功能狀態(tài)較差，可能會(huì)推動(dòng)腦出血的發(fā)生。④合并高血壓。高血壓會(huì)增加全身血管壓力，增加代謝負(fù)擔(dān)，并可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、加重顱內(nèi)血管損傷，而血液透析治療可一定程度上造成血液波動(dòng)幅度增加，促使硬化的血管破裂出血，易誘發(fā)腦出血。⑤伴有高脂血癥。高脂血癥會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，而血液透析會(huì)打破機(jī)體電解質(zhì)、酸堿平衡，增加腦出血的危險(xiǎn)。

綜上所述，年齡≥60歲、合并糖尿病、合并高脂血癥、合并高血壓、透析時(shí)間≥1.5年是影響維持性血液透析患者發(fā)生腦出血額高危因素，預(yù)后相對(duì)較差，臨床需針對(duì)各危險(xiǎn)因素加強(qiáng)防治，預(yù)防腦出血發(fā)生，改善患者預(yù)后。