胡玲 余闐 郭華 鄭曉惠 付國霞

成都市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科610051

COPD是一種以氣流阻塞為主要特征的內(nèi)科呼吸系統(tǒng)疾病[1],在臨床中較為常見。COPD病情進展為晚期時,患者會出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、CO2潴留等情況,造成呼吸衰竭,嚴(yán)重威脅患者生命健康。既往治療COPD合并呼吸衰竭除了常規(guī)的藥物治療之外,還需要應(yīng)用鼻導(dǎo)管低流量吸氧治療,但臨床效果不理想[2]。雙水平氣道正壓(bi-level positive airway pressure,BiPAP)聯(lián)合無創(chuàng)機械通氣(non-invasive ventilation,NIV)治療能夠進一步提高臨床治療效果,有效防止CO2的重復(fù)呼吸,改善預(yù)后[3]。同時,BiPAP通氣模式在輔助患者呼吸時,不僅不會影響患者的自主呼吸能力,還可以克服氣道阻力、緩解呼吸肌疲勞、恢復(fù)排痰能力[4]。在本研究中,我們觀察了BiPAP聯(lián)合NIV治療COPD合并呼吸衰竭的臨床效果,療效顯著。

1 對象與方法

1.1 研究對象 應(yīng)用前瞻性隨機雙盲對照研究法,研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則。在2016年1月至2018年12月收治的COPD合并呼吸衰竭患者中篩選出120例作為本試驗研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2013年修訂的 《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]中關(guān)于COPD合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),且動脈血氣檢查滿足對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥60周歲;(3)患者神志清醒,能夠配合治療;(4)血流動力學(xué)穩(wěn)定;(5)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肺大皰、氣胸患者及氣道內(nèi)分泌物過多者;(2)精神狀態(tài)不穩(wěn)定或昏迷者;(3)生命指征不穩(wěn)定者;(4)合并青光眼者;(5)伴有上消化道出血者;(6)嚴(yán)重心肺功能不全及血流動力學(xué)不穩(wěn)定者;(7)自主呼吸微弱或無自主呼吸者;(8)無法耐受或治療依從性差者;(9)出現(xiàn)休克情況者。應(yīng)用分層隨機分組法將所有患者分配為對照組(n=60)和試驗組(n=60)。對照組男39例,女21例,年齡(70.4±8.6)歲,年齡范圍為60～78歲。試驗組男41例,女19例,年齡(71.2±8.3)歲,年齡范圍為61～80歲。試驗組和對照組患者在一般資料方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.206,χ2=3.265,P值均＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 試驗組和對照組患者均按照《2017年版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略解讀》[6]給予常規(guī)藥物治療,包括抗感染、解痙平喘、祛痰、糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂等。對照組給予持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧治療,氧濃度為2.0 L/min為宜(可以調(diào)整,最大不宜超過3.0 L/min)。試驗組患者除了給予常規(guī)藥物治療之外,還給予BiPAP聯(lián)合NIV治療。具體操作方法為:應(yīng)用BiPAP呼吸機進行口鼻面罩正壓通氣,工作模式設(shè)置為S模式或S/ST模式,吸氣壓力控制在12～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa),呼氣壓力控制在4～6 cm H2O,呼吸頻率(respiration rate,RR)控制在14～20次/min,吸入氧濃度控制在30%～50%,氧流量控制在5～8 L/min。每天治療6～10 h。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察試驗組和對照組患者治療前和治療后7 d的臨床指標(biāo)、血液酸堿平衡指標(biāo)、肺功能指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括:心率(heart rate,HR)、RR、p H、PaCO2、PaO2、SaO2、FVC、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1%pred。同時,利用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHEⅡ)評價患者的病情改善情況,總分0～71分,分值越低表明患者狀態(tài)越好。另外,統(tǒng)計試驗組和對照組患者的血氣改善時間和住院時間,其中,p H值、PaCO2、PaO2、SaO2恢復(fù)至正常水平視為血氣改善。觀察所有患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況,并進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對本試驗內(nèi)所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)改善情況 試驗組與對照組治療后HR、RR均較治療前顯著改善(t=4.165、3.265,P值均＜0.05),但治療后兩指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.254、3.985,P值均＜0.05)。見表1。

2.2 血液酸堿平衡指標(biāo)改善情況 試驗組與對照組治療后p H值、PaCO2、PaO2、SaO2均較治療前顯著改善(t=3.268、3.687、4.125、4.557,P值均＜0.05),但治療后四指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.052、4.162、3.262、5.124,P值均＜0.05)。見表2。

2.3 肺功能指標(biāo)改善情況 試驗組與對照組治療后FVC、FEV1、FEV1%pred均較治療前顯著改善(t=3.157、3.669、4.226,P值均＜0.05),但治療后三指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.127、3.544、5.251,P值均＜0.05)。見表3。

2.4 臨床效果 試驗組與對照組治療后APACHEⅡ均較治療前顯著改善(t=3.529、4.118,P值均＜0.05),但治療后該指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.184,P＜0.05)。見表4。試驗組和對照組的血氣改善時間、住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.658、5.187,P值均＜0.05)。見表5。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組(χ2=26.359,P＜0.05)。見表5。

3 討論

COPD多由肺氣腫、慢性支氣管炎發(fā)展而來,且發(fā)病群眾多為身體機能較差的老年人,多數(shù)患者疾病呈進行性進展。常規(guī)藥物治療急性加重期COPD尤其是合并呼吸衰竭患者的臨床效果不顯著,需要應(yīng)用呼吸機輔助通氣治療。有創(chuàng)機械通氣屬于有創(chuàng)治療,雖然效果顯著,但會給患者身體帶來二次創(chuàng)傷,且更易引發(fā)多種并發(fā)癥。NIV體積小、結(jié)構(gòu)簡單、操作方便,具有自主呼吸和控制呼吸并存等特點,更加人性化;另外,NIV具有較高的呼吸觸發(fā)靈敏度,防止出現(xiàn)人機對抗問題,較為靈活的參數(shù)調(diào)節(jié)機制顯著改善了呼吸同步性,有效緩解了呼吸肌疲勞[7]。NIV還有相對完善的濕化、檢測和報警系統(tǒng),使用安全性更佳。有研究[8]報道,NIV治療COPD合并呼吸衰竭臨床效果顯著,在改善患者血氣指標(biāo)和肺功能方面具有較高的積極價值。

表1 試驗組和對照組患者治療前后的HR、RR變化情況(次/min,)

表1 試驗組和對照組患者治療前后的HR、RR變化情況(次/min,)

注:HR為心率;RR為呼吸頻率;與治療前比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) HR RR治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 115.82±11.61 97.67±10.77a 28.63±5.65 24.65±4.33a試驗組 60 114.95±10.86 85.92±8.95a 29.11±5.75 17.28±4.04a t值 1.306 3.254 1.041 3.985 P值 0.598 0.027 0.874 0.013

表2 試驗組和對照組患者治療前后的p H值、PaCO2、PaO2、SaO 2比較()

表2 試驗組和對照組患者治療前后的p H值、PaCO2、PaO2、SaO 2比較()

注:1 mm Hg=0.133 k Pa;與治療前比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) p H值SaO2(%)PaCO2(mm Hg)PaO2(mm Hg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 7.28±0.09 7.36±0.03a 80.63±7.92 57.23±6.35a 40.88±3.62 71.25±7.68a 84.25±9.52 87.69±8.59a試驗組 60 7.27±0.08 7.41±0.03a 81.97±8.26 48.75±8.23a 41.93±3.73 76.82±8.12a 85.04±8.93 94.10±7.59a t值 1.058 3.052 1.140 4.162 1.026 3.262 1.260 5.124 P值 0.629 0.034 0.881 0.021 0.431 0.041 0.514 0.007

表3 試驗組和對照組患者治療前后的FVC、FEV1、FEV1%pred比較()

表3 試驗組和對照組患者治療前后的FVC、FEV1、FEV1%pred比較()

注:FVC為用力肺活量;FEV 1為第1秒用力呼氣容積;FEV 1%pred為第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比;與治療前比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) FVC(L)FEV 1(L)FEV 1%pred(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 70.32±19.36 57.29±18.22a 0.85±0.33 1.32±0.42a 56.38±15.23 63.55±13.29a試驗組 60 69.59±18.59 53.26±20.19a 0.82±0.29 2.36±0.54a 56.98±15.09 81.27±22.44a t值 1.021 3.544 1.274 3.127 1.165 5.251 P值 0.678 0.045 0.925 0.043 0.557 0.000

表4 試驗組和對照組患者治療前后的臨床效果比較()

表4 試驗組和對照組患者治療前后的臨床效果比較()

注:APACHEⅡ為急性生理功能與慢性健康評分表Ⅱ;與治療前比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) APACHEⅡ評分(分)治療前 治療后血氣改善時間(d)住院時間(d)對照組 60 23.69±5.23 15.29±4.02a 10.25±1.97 30.69±4.26試驗組 60 23.58±4.98 12.04±3.26a 7.26±1.36 18.39±4.44 t值 1.529 3.184 3.658 5.187 P值 0.668 0.031 0.026 0.004

表5 試驗組和對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

BiPAP通氣是通過鼻或面罩實現(xiàn)NIV的形式。臨床實踐表明,BiPAP通氣相較于有創(chuàng)機械通氣具有諸多優(yōu)點,如:操作簡單易行,不僅通氣簡便,撤機也簡便,可以有效避免行氣管插管及氣管切開術(shù),患者的接受度更高;安全性佳,有效防止發(fā)生誤吸、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。BiPAP雙相壓力支持的優(yōu)點是顯然易見的,患者吸氣時,高壓增加了潮氣量,減輕了呼吸做功,緩解了呼吸機疲勞,有效擴張了上氣道和肺泡;患者呼氣時,低壓可以避免肺泡及小氣道提前陷閉,使肺泡功能殘氣量更多,對于提高呼吸機耐力、減輕肺血管痙攣、緩解組織缺氧而言都有較高的積極價值[10]。有文獻[11]報道,BiPAP通氣治療COPD合并呼吸衰竭的臨床療效明顯,是有效的通氣模式。BiPAP聯(lián)合NIV治療能夠改善COPD合并呼吸衰竭患者的通氣與血流比值,增強患者自主呼吸功能,充分緩解呼吸困難癥狀,改善患者預(yù)后[12]。

在本研究中,試驗組治療后的HR、RR、p H值、PaCO2、PaO2、SaO2、FVC、FEV1、FEV1%pred、APACHEⅡ各項指標(biāo)均要優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.05),表明該方法能夠有效改善患者的臨床指征、血液酸堿平衡狀態(tài)和肺功能。同時,本研究還統(tǒng)計分析了試驗組和對照組患者的APACHEⅡ評分、血氣改善時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況,結(jié)果顯示,試驗組的APACHEⅡ評分、血氣改善時間、住院時間優(yōu)于對照組(P值均＜0.05),表明該方法的療效顯著,其起效時間更快,可以縮短患者的治療時間;另外,試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組,也提示治療過程中應(yīng)注意加強針對性護理干預(yù),預(yù)防并發(fā)癥,提高治療質(zhì)量。

BiPAP聯(lián)合NIV可以有效治療COPD合并呼吸衰竭,表現(xiàn)在可以顯著改善患者的臨床指征、血液酸堿平衡狀態(tài)和肺功能,且血氣改善時間和住院時間要短于傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管低流量吸氧治療,但由于并發(fā)癥發(fā)生率較高,治療過程中應(yīng)注意加強針對性護理干預(yù),該方法總體上體現(xiàn)出較高的臨床應(yīng)用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突