吳春薇，桂沛君，陳宸，吳輝，王索剛，謝瑛

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院康復(fù)科，北京市 100050；2.天津醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程與技術(shù)學(xué)院，天津市 300070

腦卒中是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致成人殘疾最重要的因素之一[1]，其中失語癥的發(fā)生率達(dá)20%～40%[2]，對患者身體姿態(tài)、讀寫、理解和表達(dá)均有影響[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、家庭和社會(huì)交往能力[4]。目前，語言治療仍是失語癥康復(fù)的主要方法[5]，但傳統(tǒng)語言療法治療周期長、花費(fèi)高，需要進(jìn)一步改進(jìn)。

隨著鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(mirror neurons system,MNS)的發(fā)現(xiàn)，基于MNS 理論的康復(fù)療法逐漸被引入腦卒中后言語康復(fù)[6‐8]。這種動(dòng)作觀察訓(xùn)練可在一定程度上改善失語癥，但許多具體細(xì)節(jié)并未形成共識。參考相關(guān)文獻(xiàn)，本研究設(shè)計(jì)非目標(biāo)導(dǎo)向的手動(dòng)作模仿視頻觀察+描述動(dòng)作的語音提示+動(dòng)詞復(fù)述的干預(yù)模式，以期從視覺手動(dòng)作觀察、與動(dòng)作相關(guān)的聽覺刺激和執(zhí)行幾方面刺激MNS。失語癥患者在聽到動(dòng)作提示音并觀察到非目標(biāo)導(dǎo)向手動(dòng)作模仿視頻時(shí)，會(huì)增強(qiáng)意圖理解，從而比單純手動(dòng)作觀察更有利于激活MNS[9‐10]。本研究比較觀察動(dòng)態(tài)視頻和靜態(tài)動(dòng)作圖片對言語恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1 月至2018年12 月，選擇本科住院和門診的患者30例，經(jīng)CT 或MRI證實(shí)為腦卒中，西方失語癥成套測驗(yàn)(Western Aphasia Battery,WAB)[11]診斷為非流暢性失語。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，單一病灶，病程3個(gè)月～2年；②母語為漢語，小學(xué)及以上文化程度；③右利手，意識清楚，能配合研究；④WAB 失語商＜93.8，言語流暢性0～4分；⑤無癲癇、嚴(yán)重軀體疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次發(fā)病以前已有言語障礙者或本次并發(fā)嚴(yán)重構(gòu)音障礙；②蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評分＜20 分，不能配合研究；③體內(nèi)有金屬或電子裝置植入物；④伴有重要器官(心、肺、肝、腎等)功能障礙或衰竭、惡性腫瘤，病情不穩(wěn)定；⑤有精神障礙或嚴(yán)重心理問題；⑥并發(fā)視、聽覺障礙，影響語言評價(jià)和治療。

采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，各15例，分別給予動(dòng)態(tài)(試驗(yàn)組)和靜態(tài)(對照組)形式訓(xùn)練，每次30 min，每天1 次，每周6 d，共4 周。兩組年齡、性別、病程等一般情況均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

所有患者入組時(shí)均被告知試驗(yàn)內(nèi)容并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2019‐P2‐022‐01)。

1.2 方法

采用含有60個(gè)非目標(biāo)導(dǎo)向日常常見手動(dòng)作視頻資料，如搓衣服、彈鋼琴、寫字等。每個(gè)視頻長3 s。分動(dòng)態(tài)和靜態(tài)兩種形式，以敲門為例，動(dòng)態(tài)形式播放模仿敲門的手動(dòng)作視頻，不出現(xiàn)門和表演者的頭面部，同時(shí)并配有語音“敲門”；靜態(tài)形式為呈現(xiàn)敲門的圖片，同時(shí)并配有語音“敲門”。

囑患者集中注意力觀看視頻中的手動(dòng)作，同時(shí)聽對應(yīng)的語音，然后灰屏，囑患者復(fù)述“敲門”1 次。每個(gè)視頻播放3 遍，復(fù)述3 遍。完成后播放下一個(gè)視頻。完成60 個(gè)(180 遍)視頻后，再全部重復(fù)1 次，共360遍。

治療前及治療后每周均采用WAB 進(jìn)行評定，計(jì)算失語商。

表1 兩組一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)使用SPSS 22.0 軟件。一般資料中的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。不同時(shí)間失語商比較采用重復(fù)測量方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較采用LSDt檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

訓(xùn)練后，兩組失語商均有顯著提高(P＜0.001)，時(shí)間因素效應(yīng)顯著(P＜0.001)；各時(shí)間點(diǎn)兩組失語商無顯著性差異(P＞0.05)，分組因素效應(yīng)不顯著(P＞0.05)；交互作用效應(yīng)顯著(P＜0.001)。見表2。

3 討論

1996年，意大利Rizzolatti等在恒猴大腦運(yùn)動(dòng)前皮層(F5 區(qū))單神經(jīng)元放電時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元[12]：某些神經(jīng)元不但在猴子執(zhí)行特定動(dòng)作時(shí)放電，在看到其他個(gè)體(猴子或人)執(zhí)行同一動(dòng)作時(shí)也興奮，這是鏡像神經(jīng)元最具特征性的特點(diǎn)[13]。鏡像神經(jīng)元分布于不同腦區(qū)并構(gòu)成MNS，主要分布于額下回、前運(yùn)動(dòng)皮層和前額葉皮層等。大腦重要語言功能區(qū)，如額下回后部Broca 區(qū)、下頂葉等與MNS 主要分布區(qū)域重疊，由此認(rèn)為，由于重疊和交互作用機(jī)制，言語和MNS 之間的關(guān)系可能極為密切[14]，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展出動(dòng)作觀察療法[15]和鏡像療法[16]，有報(bào)道顯示對改善失語癥也有作用。

此類研究基本將觀察‐執(zhí)行模式作為卒中后語言恢復(fù)的輔助手段，所使用的干預(yù)材料大體分為手動(dòng)作視頻和非手動(dòng)作視頻(如全身動(dòng)作或口型)。其中手動(dòng)作視頻由于背景干擾少，動(dòng)作特征突出，制作成本較低，在失語癥研究中的應(yīng)用日漸增多。手動(dòng)作觀察包括目標(biāo)導(dǎo)向動(dòng)作和非目標(biāo)導(dǎo)向動(dòng)作兩大類，前者是指所有的手動(dòng)作都指向一定目標(biāo)(特定物體)，后者所有手動(dòng)作沒有具體指向，包括模仿手動(dòng)作(如模仿擰門把開門)、手勢象征性動(dòng)作(如“OK”)和無意義手動(dòng)作。已有研究提示[17]，觀察和執(zhí)行目標(biāo)或非目標(biāo)導(dǎo)向的手動(dòng)作，均可激活大腦前運(yùn)動(dòng)皮層和頂葉區(qū)等MNS可能聚集的腦區(qū)。

本研究顯示，患者觀看動(dòng)作視頻和靜態(tài)動(dòng)作圖片后，雖然試驗(yàn)期間未發(fā)現(xiàn)失語商有顯著性差異，但干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互效應(yīng)，可能隨著觀察期的延長，試驗(yàn)組失語商會(huì)較對照組提高。

陳文莉等[18]對1例經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)視頻(如剝花生的動(dòng)作和物體)和靜態(tài)物體圖片(如花生圖片)觀察訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)觀察視頻時(shí)失語商的提高更為顯著。其后該團(tuán)隊(duì)[6]進(jìn)一步研究顯示，動(dòng)態(tài)手動(dòng)作觀察對6例患者大部分語言功能的改善效果更明顯。2019年，陳文莉等[19]再次對24例失語癥患者分別進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性手動(dòng)作觀察(如扇扇子)、動(dòng)態(tài)物體觀察(如一把置于轉(zhuǎn)盤上的扇子)以及常規(guī)言語治療，發(fā)現(xiàn)與動(dòng)態(tài)物體觀察相比，手動(dòng)作觀察對失語商的改善效果更佳。這些研究均在每周治療前后進(jìn)行WAB 測試，但僅通過卡方或單因素方差分析比較整體療效，沒有對干預(yù)方式和時(shí)間因素進(jìn)行交互作用分析。本研究增加了與時(shí)間的交互分析。

陳文莉等[18‐19]和Looeiyan等[7]研究的對照干預(yù)，或?yàn)槲矬w的圖片，或?yàn)榘四繕?biāo)導(dǎo)向和非目標(biāo)導(dǎo)向的混合視頻。本研究采用同類動(dòng)作(均為非目標(biāo)導(dǎo)向手動(dòng)作)的不同呈現(xiàn)狀態(tài)，更具有可比性。

Isoda 等[20]囑11例健康受試者觀看刪去手部影像的陶瓷制作過程，發(fā)現(xiàn)這種目標(biāo)導(dǎo)向性動(dòng)態(tài)視頻即使不出現(xiàn)手動(dòng)作，受試者通過運(yùn)動(dòng)想象，依然會(huì)引發(fā)皮層中心區(qū)顯著的μ節(jié)律抑制，提示MNS被激活。本研究設(shè)計(jì)了需要運(yùn)動(dòng)想象參與完成的動(dòng)作圖片觀察，訓(xùn)練4 周后同樣獲得言語功能改善，推測運(yùn)動(dòng)想象激活了MNS。但由于試驗(yàn)組的動(dòng)態(tài)視頻包含更為豐富的活動(dòng)信息，使受試者調(diào)動(dòng)更多腦區(qū)參與對動(dòng)作的預(yù)判和評估，并需要連續(xù)整合所有信息，不斷調(diào)整對動(dòng)作的預(yù)測，加之非流暢性失語的腦卒中患者運(yùn)動(dòng)想象能力可能會(huì)受一定程度損傷，靜態(tài)動(dòng)作圖片觀察訓(xùn)練的效果遜于動(dòng)態(tài)視頻。但運(yùn)動(dòng)想象參與言語形成的機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

前述的兩項(xiàng)研究[6‐7]均將對言語功能的評估進(jìn)行細(xì)分。目前認(rèn)為，言語的不同功能表現(xiàn)可能關(guān)聯(lián)于不同腦區(qū)[21]。Wilson 等[22]認(rèn)為，流利性失語可能與中央前回和鄰近額葉下皮質(zhì)的切除有關(guān)，口語量減少可能與腹前中央回和后額下回切除有關(guān)，復(fù)述障礙可能與顳上后回切除有關(guān)等。本研究中僅關(guān)注WAB 的失語商，不同腦區(qū)MNS 激活及其與不同語言表現(xiàn)的相關(guān)性有待進(jìn)一步觀察。

由于許多言語障礙有自然恢復(fù)的趨勢，且在發(fā)病后最初3 個(gè)月最為明顯[23]，本研究選擇病程＞3 個(gè)月的慢性失語患者，可基本排除自發(fā)恢復(fù)的可能。傳統(tǒng)言語治療仍為失語癥的主要治療手段，手動(dòng)作觀察僅處于探索階段，本研究僅觀察言語康復(fù)最常用的WAB失語商，方便與其他研究進(jìn)行對比。

總之，本研究顯示，動(dòng)態(tài)非目標(biāo)導(dǎo)向手動(dòng)作視頻觀察相比靜態(tài)視頻觀察，對腦卒中慢性非流暢性失語癥患者言語功能的恢復(fù)效果可能更佳。