周靜,高少華,高薇薇,,沈曉麗,姚旭紅
1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術學院,浙江寧波市 315100;2.寧波明州醫(yī)院,浙江寧波市 315000
聲帶息肉是耳鼻咽喉科常見的一種良性增生性疾病,多見于聲帶中、前1/3 邊緣處,少見于聲門下腔[1]。發(fā)病與用聲不當或過度、上呼吸道感染、刺激性致病因子影響等有關,主要臨床癥狀是聲嘶,隨著病情進展會出現動態(tài)性變化,后期嚴重者會出現失聲、呼吸道阻塞等惡性事件[2]。近年來,聲帶息肉患者呈逐年增加趨勢,嚴重影響日常交流、工作和生活。
聲帶息肉保守治療包括霧化吸入類固醇激素、抗生素,局部滴消炎藥,早期禁聲或聲帶休息,發(fā)聲矯正和技巧訓練;較嚴重的聲帶息肉多采用手術治療,局麻下纖維喉鏡、電子喉鏡切除是主要手段[3]。手術會帶來創(chuàng)傷、出血、瘀斑等癥狀,如不加以干預,會影響患者的嗓音恢復和聲帶修復。
聲帶息肉主要因為局部機械性損傷所致,這種機械性損傷多源于嗓音的濫用和誤用,使聲帶發(fā)聲負荷過重,從而引起黏膜創(chuàng)傷,出現水腫、滲出、出血等,形成息肉[2]。聲帶息肉術后若不針對發(fā)聲功能進行治療,患者的發(fā)聲功能可能難以恢復,表現為音調和響度異常、語速變慢、發(fā)聲控制能力變弱等,發(fā)聲訓練對此有重要作用[4]。在聲帶息肉術后進行發(fā)聲功能訓練,調整患者喉肌運動,糾正不當的發(fā)聲方式,幫助建立輕松高效的發(fā)聲習慣,對最大可能恢復患者發(fā)聲功能具有重要的臨床意義[5]。目前國內耳鼻咽喉科對患者聲帶息肉術后是否開展發(fā)聲功能康復,沒有形成系統(tǒng)性的功能評估和診斷、干預以及結局評估體系。隨著我國言語治療的快速發(fā)展,患者聲帶息肉術后的發(fā)聲功能康復正逐漸引起大眾的關注與重視[6]?!秶H功能、殘疾和健康分類》(International Classifi‐cation of Functioning,Disability and Health,ICF)和《國際健康干預分類》 (International Classification of Health Interventions,ICHI)的應用有助于基于國際分類家族的整體康復。
本研究基于ICF和ICHI構建系統(tǒng)的發(fā)聲功能評估與康復體系,并將此方法應用于聲帶息肉患者術后康復。
2017年1 月至2018年12 月,寧波明州醫(yī)院因聲帶息肉擬行喉鏡下聲帶息肉切除術的患者30例,其中男性14例,女性16例;平均年齡(28.9±5.6)歲;單側病灶18例,雙側12例;平均病程(7.2±3.4)個月。
納入標準:①術前喉鏡檢查及術后病理確診聲帶息肉;②符合手術指征,行手術治療;③嗓音嘶啞分級評估(Grade,Roughness,Breathiness,Asthenia and Strain scale,GRBAS)存在異常;④術后無其他繼發(fā)性功能障礙,接受發(fā)聲康復訓練。
排除標準:①不愿意配合試驗;②構音器官形態(tài)異常;③嚴重心腦疾患。
本研究經過寧波衛(wèi)生職業(yè)技術學院倫理委員會審核批準,受試者知情同意并簽署知情同意書。
1.2.1 基于ICF研究架構
根據ICHI和ICF 架構,康復干預由以下內容構成。①基于ICHI的功能評定與測試,運用標準化GRBAS 并采用ICHI編碼。②基于ICF 的功能分析,重點集中于身體結構和功能。③對引發(fā)發(fā)聲功能障礙的相關疾病進行分析。④基于ICHI構建康復方法體系。
1.2.2 術后常規(guī)處理
術后常規(guī)抗感染治療,局部霧化治療,禁聲兩周,并鼓勵其進行深呼吸,防止聲帶粘連。
1.2.3 術后發(fā)聲功能康復訓練
術后第3 周開始行發(fā)聲功能訓練,內容包括腹式呼吸訓練、聲帶放松訓練、哈欠‐嘆息訓練、氣泡音訓練。
腹式呼吸訓練:對以胸式呼吸為主的患者,分別在臥位、坐位、站位訓練其生理腹式呼吸方式,通過讓患者在不同的體位體驗呼吸時的腹部起伏運動,為言語提供基礎。
聲帶放松訓練:患者深吸氣,閉合雙唇,使氣流從肺部發(fā)出;呼氣時,雙唇振動帶動聲帶振動發(fā)“嘟”音。
哈欠‐嘆息訓練:打哈欠,在哈欠快結束時說/h/、/h‐h/、/h‐h‐h/等;嘆息時發(fā)/h/,然后分別加 入/a/、/u/、/i/,如/ha/、/hu/、/ha‐ha/;發(fā)以/h/音開頭的詞,最后從詞過渡到包含/h/音的簡單句子。
氣泡音訓練:患者微張開嘴巴,呼氣時喉嚨發(fā)出低沉、緩慢的噼啪聲,像氣泡冒出來一樣。
將以上訓練方法和內容制作成操作手冊給患者,由言語治療師指導患者進行練習1 周,之后患者在家自行練習。每次約30 min,每天1次,共1個月。
患者于術前、術后和功能訓練1 個月后,采用GRBAS和聲學參數檢測進行療效評定。
1.3.1 GRBAS[7‐8]
GRBAS 由日本言語語音協(xié)會制訂,是一種典型的等量分級量表,將嗓音程度劃分為若干等級,目前被視為嗓音評估的金標準。漢化版GRBAS 共5 個指標,分別為總嘶啞度(grade,G)、粗糙聲(roughness,R)、氣息聲(breathiness,B)、無力嗓音(asthenia,A)和緊張嗓音(strain,S),每個指標分別評分:0級正常,1級輕度,2級中度,3級重度。
患者發(fā)穩(wěn)態(tài)元音/a/ 5 s,隨后以自然的音調和音量讀一段詩歌《天門山》,采集音頻。全部聲音樣本隨機進行3 次排列,由一名言語病理學專家對每個聲音樣本進行3次評估,取均值。
1.3.2 聲學參數檢測[9]
采用嗓音疾病評估儀(上海泰億格康復服務有限公司)進行評估,參數選用基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)和標準化噪聲能量(normalized noise energy,NNE)。囑患者以舒適、平穩(wěn)的方式發(fā)[?]音3 s,取平穩(wěn)段聲波分析。環(huán)境噪聲<40 dB,麥克風距患者嘴唇10 cm左右。
采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以()表示,采用重復測量方差分析。顯著性水平α=0.05。
患者術后及發(fā)聲功能訓練1個月后,GRBAS各參數評分均較前一階段改善(P<0.05)。見表1。
患者術后及發(fā)聲功能訓練1 個月后,各聲學參數均較前一階段改善(P<0.05)。見表2。
聲帶息肉是發(fā)生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變,是一種特殊類型的慢性喉炎。主要臨床癥狀為聲嘶,通過喉鏡檢查可以做出臨床診斷,治療方式主要為手術切除[10]。術后患者往往伴隨發(fā)聲困難、聲小、聲音嘶啞等發(fā)聲功能障礙,嚴重影響患者的日常交流和自我感受。常規(guī)予抗生素等藥物對癥治療,很難糾正發(fā)聲功能[11]。發(fā)聲功能訓練的目的是重建患者發(fā)聲器官間的平衡,矯正由聲帶病變引起的錯誤條件反射;通過改變患者的聲音環(huán)境和狀況,改變聲調習慣,建立新的條件反射,以恢復正常發(fā)聲功能[12]。聲帶息肉術后出現發(fā)聲障礙,對日常生活有影響者,可進行針對性的發(fā)聲功能訓練[13]。
表1 治療前后GRBAS評分比較(n=30)
表2 治療前后各聲學參數的比較(n=30)
聲帶息肉術后發(fā)聲功能訓練能改善術后發(fā)聲障礙,鞏固手術效果。激光聲學顯微術后患者接受發(fā)聲功能訓練,包括放松訓練、呼吸訓練、基本發(fā)音訓練、咀嚼語音訓練和音調發(fā)音訓練,術后3 個月聲音恢復明顯優(yōu)于對照組[14]。目前臨床上對聲帶息肉術后患者出現的發(fā)聲問題并未給予足夠重視,尚無系統(tǒng)發(fā)聲功能康復訓練方案[15‐17]。
本研究采用單組前后測設計,基于ICF,發(fā)聲訓練分別從呼吸調節(jié)功能(建立正確的腹式呼吸模式)、發(fā)聲功能(放松發(fā)聲功能相關肌肉)、提高聲帶振動規(guī)律性、增強聲門閉合等方面,從身體結構與功能改善患者發(fā)聲情況?;颊哂柧毢螅颊叩乃粏÷?、粗糙聲、氣息聲、緊張嗓音和無力嗓音均有明顯改善;聲門閉合能力提高,聲帶振動規(guī)律性提高,音質明顯改善,值得在聲帶息肉術后采用。
聲帶息肉術后發(fā)聲訓練應循序漸進,訓練強度以患者可耐受為宜,一般每天一次,每次不超過30 min,避免對手術部位再次損傷。由于聲帶息肉是不良發(fā)音行為導致的功能增強性嗓音疾病,在發(fā)聲功能訓練過程中還應對患者進行宣教,如解釋聲帶息肉產生的原因,以及發(fā)聲功能訓練的效果,增強患者的信心和依從性;指導患者改變發(fā)音習慣,去除硬起音,去除嗓音濫用和嗓音誤用,教會患者小聲說話,學習正確發(fā)音,避免情緒激動時大聲喊叫,都可以對聲帶息肉起治療作用[18‐19]。
雖然聲帶息肉術后一般會要求患者禁聲或聲休一段時間。然而,長期禁聲可致喉肌萎縮,不利于功能康復,手術后禁聲時間對聲帶的影響還有待探究[20]。發(fā)聲功能訓練可有效改善大部分聲帶息肉患者發(fā)聲功能和嗓音質量。因此一方面要慎重選擇手術治療,并謹慎操作,避免損傷正常聲帶組織;另一方面,術后要積極行發(fā)聲功能訓練,指導患者運用正確的發(fā)聲方法,以免造成二次損傷和疾病復發(fā)。
基于ICF和ICHI構建整體的發(fā)聲功能康復訓練架構有重要意義,該架構將發(fā)聲和交流功能評估、發(fā)聲和交流功能分析、引發(fā)發(fā)聲功能障礙的疾病以及主要康復干預整合在一個架構中,構建成一個完整的發(fā)聲康復體系,從而提高康復效率,也為康復質量控制與管理提供系統(tǒng)化工具。
聲帶息肉是現代社會的多發(fā)病、常見病,嚴重困擾患者的日常生活。多數患者會進行手術治療,術后患者往往伴隨發(fā)聲功能障礙。發(fā)聲功能訓練可縮短患者恢復時間,減輕患者痛苦。本研究采用特定的發(fā)聲功能訓練,對患者發(fā)聲功能具有良好康復效果?;贗CF 和ICHI的發(fā)聲功能康復架構為建立整體化、系統(tǒng)化的發(fā)聲功能康復提供了理論架構和系統(tǒng)化方法。
利益沖突聲明:本文所有作者聲明不存在利益沖突。