柳兆剛，王元銀，陳旭兵

0 引 言

口腔頜面部惡性腫瘤是臨床上常見的頭頸部惡性腫瘤，可發(fā)生于舌、頜骨、頰、牙周組織等，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。臨床主要采用外科手術(shù)切除治療，但術(shù)后出現(xiàn)口腔頜面部軟組織大面積缺損，需進(jìn)行口腔頜面部缺損修復(fù)以最大程度恢復(fù)患者外觀及口腔功能[2]。穿支皮瓣是指由獨(dú)立的、管徑細(xì)小的穿支血管供血的皮瓣，包括皮膚及皮下組織2部分[3]。小腿外側(cè)皮瓣是以腓動(dòng)脈皮支為血管蒂的皮瓣，在足部缺損應(yīng)用較多[4]；但口腔頜面部軟組織缺損的應(yīng)用報(bào)道較少。解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，小腿外側(cè)的比目魚肌肌皮穿支皮瓣具有血管管徑較大、血管變異率較低等特點(diǎn)，可減少供區(qū)損傷[5]。鑒于此，本文單獨(dú)采用比目魚肌肌皮穿支小腿外側(cè)皮瓣或聯(lián)合腓骨肌瓣進(jìn)行口腔頜面部缺損修復(fù)。現(xiàn)就手術(shù)情況及預(yù)后進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年5月至2019年3月期間收治的10例口腔頜面部惡性腫瘤患者臨床資料。其中男8例、女2例，年齡45～69歲，平均(51.5±2.21)歲。舌癌5例、頰癌3例、牙齦癌2例，病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌。臨床分期：T3N0M0者2例、T3N1M0者3例、T4N1M0者4例、T4N2M0者1例。其中舌癌及頰癌均單獨(dú)采用比目魚肌肌皮穿支小腿外側(cè)皮瓣，牙齦癌則聯(lián)合腓骨肌瓣進(jìn)行腫瘤擴(kuò)大切除后缺損的修復(fù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行腫瘤切取活檢，病理確診為鱗狀細(xì)胞癌；②皮瓣供區(qū)發(fā)育正常，無(wú)外傷及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有系統(tǒng)性疾病者；②具有認(rèn)知功能障礙者；③依從性差，無(wú)法能定期復(fù)診者。

1.2手術(shù)方法術(shù)前進(jìn)行彩超探查小腿外側(cè)腓動(dòng)靜脈分支情況，并進(jìn)行標(biāo)記定位。全身麻醉?xiàng)l件下手術(shù)分2組同時(shí)進(jìn)行。一組行頸淋巴組織清掃及腫瘤病灶的擴(kuò)大切除；另一組行游離組織瓣的制備。腓骨體、小腿外側(cè)血管分支及其對(duì)應(yīng)皮瓣區(qū)域體表投影劃線定位。無(wú)需切取腓骨肌瓣時(shí)，僅縱向切開腓骨上1/3后方皮膚、皮下及深筋膜，沿比目魚肌肌膜表面翻瓣，暴露穿過(guò)該肌肉至皮下的肌皮穿支血管。以血管穿入點(diǎn)為中心重新調(diào)整要切取的小腿外側(cè)皮瓣的范圍，根據(jù)組織缺損所需切開皮瓣周圍，沿肌膜表面完全分離，沿血管走向切開對(duì)應(yīng)周圍比目魚肌，保留少量肌肉組織以保護(hù)血管蒂，經(jīng)過(guò)腓骨深面解剖直至腓動(dòng)靜脈。如需要聯(lián)合腓骨肌瓣，則首先切開腓骨后緣對(duì)應(yīng)皮膚、皮下及深筋膜，切開腓骨長(zhǎng)短肌，沿骨面分離至前內(nèi)側(cè)，保留外踝以上10 cm腓骨及其正常附著以保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以線鋸截取所需腓骨，剪開致密的骨間隔，切斷結(jié)扎腓動(dòng)靜脈遠(yuǎn)心端，沿其表面及內(nèi)側(cè)剪開脛后肌、拇長(zhǎng)屈肌等，保留少量肌袖，直至與脛后動(dòng)靜脈結(jié)合處，連同比目魚肌分支供血的小腿外側(cè)皮瓣斷蒂后交于面頸組予以血管吻合修復(fù)。供瓣區(qū)創(chuàng)口均直接拉攏縫合。血管吻合時(shí)，單獨(dú)比目魚肌分支作血管蒂的小腿外側(cè)皮瓣，動(dòng)脈管徑1.0～1.5 mm，均與甲狀腺上動(dòng)脈端端吻合，靜脈則均與面總靜脈端端吻合，檢查皮瓣血運(yùn)正常，皮瓣及面頸部創(chuàng)面徹底止血后，修復(fù)缺損區(qū)，創(chuàng)腔內(nèi)放置引流，嚴(yán)密縫合口內(nèi)外創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)觀察皮瓣血運(yùn)情況，頭部制動(dòng)5～7 d。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)記錄手術(shù)時(shí)間、血管蒂長(zhǎng)度、皮瓣大小、術(shù)后皮瓣存活情況、創(chuàng)面愈合情況及有無(wú)動(dòng)脈危象發(fā)生。術(shù)后定期隨訪，分析患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月口腔功能恢復(fù)情況、供區(qū)恢復(fù)情況(有無(wú)瘢痕增生、供區(qū)有無(wú)瘙癢、有無(wú)感覺異常及有無(wú)功能障礙等)、生活質(zhì)量。

口腔功能評(píng)價(jià)包括語(yǔ)音清晰度和吞咽功能2部分。語(yǔ)音清晰度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)音讓人無(wú)法理解為0級(jí)；經(jīng)仔細(xì)分辨可理解患者發(fā)音為1級(jí)；對(duì)患者部分發(fā)音存在理解偏差為2級(jí)；患者發(fā)音準(zhǔn)確無(wú)誤為3級(jí)[5]。吞咽功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：只能經(jīng)鼻胃管進(jìn)食為0級(jí)；流質(zhì)飲食為1級(jí)；半流質(zhì)飲食為2級(jí)；半固體飲食為3級(jí)；固體飲食為4級(jí)[5]。采用華盛頓大學(xué)頭頸腫瘤生活質(zhì)量量表(University of Washington Quality of Life Scal，UW-QOC)評(píng)價(jià)患者術(shù)后生活質(zhì)量，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越高[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，通過(guò)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布，術(shù)后不同時(shí)間各指標(biāo)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以n(%)表示。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況分析本研究10例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間6～10 h，平均(8.23±0.68)h。10例比目魚肌肌皮穿支小腿外側(cè)皮瓣及聯(lián)合腓骨肌復(fù)合組織瓣無(wú)一例壞死，血管蒂長(zhǎng)度6～8 cm。皮瓣最大5 cm×10 cm，最小4 cm×6 cm。術(shù)后無(wú)動(dòng)脈危象發(fā)生，所修復(fù)的創(chuàng)面愈合良好，1例修復(fù)頰部缺損的皮瓣下積液，經(jīng)過(guò)引流換藥后恢復(fù)正常。手術(shù)典型病例見圖1、圖2。

a:穿比目魚肌的小腿皮瓣設(shè)計(jì); b:皮瓣制備完成; c:小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌缺損區(qū)即刻情況

圖 1 單獨(dú)使用比目魚肌肌皮穿支小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌

Figure1Repairoftonguecancerwithsoleusmuscleskinperforatorlateralcalfflapalone

a:穿比目魚肌小腿外側(cè)皮瓣聯(lián)合腓骨肌復(fù)合組織瓣制備完成; b:腓骨塑形并斷蒂后; c:復(fù)合組織瓣修復(fù)下頜骨及牙齦軟組織缺損區(qū)

圖 2 聯(lián)合腓骨肌瓣修復(fù)牙齦癌

Figure2Combinedfibulamuscleflapforrepairinggingivalcancer

2.2術(shù)后口腔功能恢復(fù)情況分析術(shù)后1個(gè)月，10例患者中3例語(yǔ)音功能2級(jí)、2例吞咽功能2級(jí)；術(shù)后3個(gè)月，所有患者語(yǔ)音功能和吞咽功能均達(dá)到3級(jí)。

2.3術(shù)后供區(qū)恢復(fù)情況分析術(shù)后1個(gè)月，患者存在瘢痕增生、供區(qū)瘙癢、感覺異常及功能障礙等現(xiàn)象；術(shù)后3個(gè)月，瘢痕增生、供區(qū)瘙癢各1例，無(wú)感覺異常及功能障礙病例。見表1。

表 1 本組口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后供區(qū)恢復(fù)情況分析(n)

Table 1 Analysis of postoperative donor site recovery (n)

時(shí)間瘢痕增生無(wú)有供區(qū)瘙癢無(wú)有感覺異常無(wú)有功能障礙無(wú)有術(shù)后1個(gè)月73553773術(shù)后3個(gè)月9191100100

2.4術(shù)后生活質(zhì)量分析與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后3個(gè)月中患者社會(huì)功能評(píng)分及身體功能評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

項(xiàng)目術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3個(gè)月t值P值社會(huì)功能65.48±4.3778.64±4.786.426<0.001 疼痛66.41±4.4586.42±6.717.859<0.001 焦慮63.29±5.0383.18±6.357.764<0.001 情緒69.43±4.3880.21±3.436.128<0.001 肩功能72.18±4.5285.36±2.677.939<0.001 娛樂56.32±5.5862.53±3.932.8770.010 活動(dòng)67.38±4.3774.11±4.473.4040.003身體功能43.80±3.0453.75±2.667.789<0.001 外觀52.61±2.1760.28±2.866.756<0.001 咀嚼32.17±3.2051.28±2.3615.198<0.001 講話50.44±3.7162.18±3.057.730<0.001 吞咽39.11±3.5052.82±2.4310.175<0.001 唾液44.38±2.1647.59±2.243.2620.004 味覺44.09±2.0848.32±2.374.2420.001

3 討 論

口腔頜面部組織缺損的修復(fù)始終是頜面外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)，先后經(jīng)歷了帶蒂皮瓣修復(fù)、主干動(dòng)脈皮瓣修復(fù)和穿支皮瓣修復(fù)3個(gè)階段[6]。修復(fù)的效果愈加理想，成功率也已達(dá)到較高水平。隨著顯微血管吻合技術(shù)的成熟，臨床上愈加推崇創(chuàng)傷小，制備簡(jiǎn)單靈活的穿支皮瓣。

小腿外側(cè)皮瓣與前臂皮瓣及股前外側(cè)皮瓣相比，厚度適中，是非持重或著力部位且隱蔽，皮膚質(zhì)量較好，大部分可直接拉攏縫合或行局部旋轉(zhuǎn)瓣或植皮關(guān)閉創(chuàng)口[7]；距離面頸部較遠(yuǎn)，手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，互不干擾，皮膚質(zhì)地柔軟，色澤接近面部。聯(lián)合腓骨肌瓣，形成一蒂雙瓣，小腿外側(cè)皮瓣可移動(dòng)范圍大，可靈活用于修復(fù)口內(nèi)外缺損。李建成等[8]采用游離小腿后外側(cè)腓動(dòng)脈雙葉穿支皮瓣即刻重建面頰部洞穿性缺損．獲得了理想的頜面外形的恢復(fù)及口腔功能重建。

本研究采用比目魚肌肌皮穿支小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，10例患者均順利完成手術(shù)，皮瓣均存活，術(shù)后口腔功能及供區(qū)均恢復(fù)良好，與李建成等[9]報(bào)道結(jié)果一致。不同的是，本研究將術(shù)后口腔功能恢復(fù)情況量化，供區(qū)恢復(fù)情況具體化。結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，有3例患者語(yǔ)音功能為2級(jí)，2例患者吞咽功能為2級(jí)，術(shù)后3個(gè)月均恢復(fù)正常；術(shù)后1個(gè)月，患者存在瘢痕增生、供區(qū)瘙癢、感覺異常及功能障礙等現(xiàn)象，術(shù)后3個(gè)月，瘢痕增生、供區(qū)瘙癢各1例，無(wú)感覺異常及功能障礙病例。由于本研究例數(shù)較少，故并未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；但可推測(cè)隨時(shí)間延長(zhǎng)，患者口腔功能及供區(qū)恢復(fù)情況逐漸好轉(zhuǎn)，故生活質(zhì)量及術(shù)后滿意度也相應(yīng)提高。

總結(jié)本組10例口腔頜面部缺損患者采用比目魚肌肌皮穿支小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)，認(rèn)為比目魚肌穿支小腿外側(cè)皮瓣有如下優(yōu)點(diǎn)：①血管蒂分支恒定，一般距腓骨小頭10 cm左右，切取制備相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)需改變體位。②穿支血管蒂口徑尚可，動(dòng)脈1.0～1.5 mm、靜脈2.0～3.0 mm，較其他動(dòng)脈分支直徑僅0.5～1.0 mm則更利于與頭頸部血管匹配吻合，單獨(dú)使用時(shí)均與口徑相當(dāng)?shù)募谞钕偕蟿?dòng)脈相吻合[10]。③因皮瓣偏中上，皮膚軟組織較松弛皮瓣最寬達(dá)5.0 cm，直接拉攏縫合，創(chuàng)口一期愈合。有研究認(rèn)為若皮瓣寬度超過(guò)4.0 cm，創(chuàng)面直接拉攏縫合就比較困難，需要植皮[11]。筆者建議皮瓣寬度超過(guò)5 cm時(shí)可選擇部分拉攏縫合，張力過(guò)大的部分植皮更安全。若勉強(qiáng)直接縫合，因張力過(guò)大可導(dǎo)致創(chuàng)口復(fù)裂或因深部組織受擠壓壞死后發(fā)生小腿骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。④因該穿支血管有肌肉分支，必要時(shí)可攜帶比目魚肌，用以填充缺損[13-14]。同時(shí)，比目魚肌穿支小腿外側(cè)皮瓣也有如下缺點(diǎn)：①單純肌皮穿支為短蒂皮瓣，長(zhǎng)度約6～8 cm，如需要過(guò)長(zhǎng)時(shí)，需犧牲腓動(dòng)靜脈，因已成共識(shí)的8%腓動(dòng)脈代替脛后動(dòng)脈的情況存在，增加了小腿及足血供不足的風(fēng)險(xiǎn)；且單獨(dú)制備小腿外側(cè)皮瓣時(shí)，分離解剖腓骨后內(nèi)側(cè)的腓動(dòng)靜脈血管蒂十分困難，深部靜脈容易受損破裂出血[15]。②靜脈管壁菲薄，需熟練的吻合技能方可；但只要吻合成功，血液回流速度明顯快于前臂皮瓣，不易形成血栓。本組病例無(wú)一例失敗。

總之，小腿外側(cè)皮瓣是修復(fù)口腔頜面部缺損是修復(fù)口腔頜面部缺損較為理想的游離組織瓣，完全符合“成活、功能、外形和供區(qū)微創(chuàng)”完美統(tǒng)一的原則。將薄而柔軟的腓動(dòng)脈近端穿支小腿外側(cè)皮瓣用于口腔癌軟組織缺損的修復(fù)，從而填補(bǔ)前臂皮瓣和股前外側(cè)穿支皮瓣之間的空白區(qū)域，尤其比目魚肌肌皮穿支小腿外側(cè)皮瓣更值得臨床嘗試推廣。