觀龍彬,容嘉彬,吳勇，黃書嵐

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科,武漢 430060)

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是指一側(cè)面部無痛性、陣發(fā)性、不自主性的肌肉痙攣,亦稱面肌抽搐[1]。抽搐一般多從眼輪匝肌開始，逐步沿下方擴(kuò)大，波及口輪匝肌和面部表情肌，病程呈進(jìn)行性發(fā)展，間歇期逐漸變短，抽搐程度逐漸加重，緊張或情緒激動(dòng)時(shí)亦可誘發(fā)癥狀加重[2]。一項(xiàng)關(guān)于亞洲HFS的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率為11/100萬，女性較男性多見，且好發(fā)于中老年人，40歲后發(fā)病率明顯升高，主要表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病比較罕見[3]。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制，Gardner[4]在1962年首次用血管減壓術(shù)治療HFS，并明確提出血管壓迫病因?qū)W說。目前，已經(jīng)確認(rèn)絕大多數(shù)特發(fā)性HFS的病因是由于面神經(jīng)根進(jìn)入腦干區(qū)受責(zé)任血管壓迫，進(jìn)而使神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘病變、傳入神經(jīng)纖維與傳出神經(jīng)纖維之間傳導(dǎo)發(fā)生短路所致[5]。特發(fā)性HFS的治療方法較多，非手術(shù)治療方法包括肉毒素注射、藥物治療、針灸理療等[6]，而顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)是通過解除責(zé)任血管對面神經(jīng)的壓迫達(dá)到治療的目的，是目前唯一可以完全治愈特發(fā)性HFS的方法[7]。雖然MVD治療特發(fā)性HFS安全、有效，且有效率高達(dá)99.0%[8]，但術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)面癱、耳鳴、聽力下降等并發(fā)癥，其中術(shù)后3 d至4周出現(xiàn)的面癱稱為遲發(fā)性面癱(delayed facial palsy，DFP)，主要表現(xiàn)為患側(cè)術(shù)后額紋消失、閉眼無力、鼻唇溝變淺及口角歪斜等[9]。本研究旨在探討特發(fā)性HFS術(shù)后發(fā)生DFP的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2019年4月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科就診的128例特發(fā)性HFS且首次行MVD治療患者的臨床資料，按照術(shù)后是否發(fā)生DFP分為兩組，其中10例術(shù)后發(fā)生DFP。所有患者均為單側(cè)面肌痙攣，其中男50例，女78例；年齡25～67歲，平均(49.1±9.5)歲；病程1～20年，平均(7.5±3.9)年；左側(cè)72例，右側(cè)56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合特發(fā)性HFS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，術(shù)前均行磁共振血管成像初步評估責(zé)任血管與面神經(jīng)是否存在密切關(guān)系(圖1)；②首次行MVD的患者；③病歷資料完整且術(shù)后隨訪成功者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性HFS患者，如顱后凹橋小腦角占位性病變、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦干病變等；②術(shù)前患有中樞性面神經(jīng)麻痹或周圍性面神經(jīng)麻痹的患者。

1.2方法 對所有可能導(dǎo)致術(shù)后DFP(統(tǒng)計(jì)術(shù)后 3 d 至4周出現(xiàn)面癱癥狀的例數(shù))的影響因素進(jìn)行分析，包括一般病例資料：性別、年齡、病程、患側(cè)(記錄左或右)、吸煙及飲酒情況；既往史：高血壓、高血糖；術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；責(zé)任血管類型、責(zé)任血管數(shù)量，責(zé)任血管對面神經(jīng)造成壓痕例數(shù)；術(shù)前保守治療方案，包括卡馬西平、肉毒素，中醫(yī)(如針灸、中藥)等。

圖1 術(shù)前行磁共振血管成像責(zé)任血管情況

回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1影響HFS患者術(shù)后DFP的單因素分析 兩組患者的性別、年齡、患側(cè)、吸煙、飲酒、高血壓、高血糖、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、責(zé)任血管數(shù)量、責(zé)任血管類型、術(shù)前保守治療方案比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組病程、面神經(jīng)壓痕比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 影響HFS患者術(shù)后DFP的單因素分析

2.2影響HFS患者術(shù)后發(fā)生DFP的多因素分析 對病程和面神經(jīng)壓痕(有=1，無=0)進(jìn)行Logistic回歸分析得出，病程和面神經(jīng)壓痕是影響術(shù)后發(fā)生DFP的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，病程每增加1年發(fā)生術(shù)后DFP的可能性是原來患病可能性的1.758倍，術(shù)中存在面神經(jīng)壓痕發(fā)生術(shù)后DFP的可能性是無面神經(jīng)壓痕的48.074倍。見表2。

表2 影響HFS患者術(shù)后DFP的多因素分析

3 討 論

隨著對疾病認(rèn)識程度的加深及手術(shù)器械材料和方法的改進(jìn)，HFS的臨床治愈率越來越高且非常穩(wěn)定，臨床醫(yī)師在治愈HFS的前提下更加注重減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。DFP是HFS患者行MVD后常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生DFP的危險(xiǎn)因素較多，但具體機(jī)制尚不明確。有研究認(rèn)為，外科手術(shù)引起水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹1型病毒的重新激活引發(fā)面神經(jīng)炎可導(dǎo)致DFP的發(fā)生[11]。另有研究認(rèn)為，MVD術(shù)中操作與術(shù)后DFP的發(fā)生密切相關(guān)[12]，包括以下幾個(gè)方面：①術(shù)中對責(zé)任血管的長時(shí)間持續(xù)牽拉導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)責(zé)任血管痙攣；②術(shù)中電凝灼燒面神經(jīng)周圍血管，導(dǎo)致面神經(jīng)術(shù)后血供不足；③手術(shù)器械直接觸碰面神經(jīng)導(dǎo)致面神經(jīng)的機(jī)械性損傷。此外，用Telfon棉隔離責(zé)任血管也會(huì)影響術(shù)后DFP：①術(shù)中Telfon棉放置過多，對面神經(jīng)形成額外壓迫甚至異物反應(yīng)引起遲發(fā)性面神經(jīng)水腫[13]；②Telfon棉放置過少或固定不佳導(dǎo)致面神經(jīng)根減壓不充分，使術(shù)后仍存在面神經(jīng)壓迫[14]。

本研究中，兩組患者病程、面神經(jīng)壓痕比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。有研究發(fā)現(xiàn)，責(zé)任血管壓迫的時(shí)間越長，面神經(jīng)越容易出現(xiàn)壓痕，導(dǎo)致面神經(jīng)根脫髓鞘病變加重，使面神經(jīng)術(shù)后修復(fù)時(shí)間延長，術(shù)后DFP的發(fā)生率升高[15]。本研究結(jié)果顯示，病程和面神經(jīng)壓痕是影響術(shù)后DFP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，表明面神經(jīng)壓痕可能與責(zé)任血管粗細(xì)及走行存在一定關(guān)系，初步推測責(zé)任血管越粗，越易壓迫面神經(jīng)，面神經(jīng)越容易出現(xiàn)壓痕。故推測，病程越長，面神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘病變越嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生DFP的危險(xiǎn)性越高；面神經(jīng)受到責(zé)任血管壓迫而存在壓痕，面神經(jīng)解除壓迫后會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性面神經(jīng)水腫，可見解除責(zé)任血管壓迫后面神經(jīng)出現(xiàn)遲發(fā)性水腫也是發(fā)生DFP的重要原因之一。然而，本研究樣本量較少，可能存在統(tǒng)計(jì)誤差，故需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

目前，可以通過以下措施降低術(shù)后DFP的發(fā)生率：①早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，病程越長，術(shù)后DFP的發(fā)生率越高[16]。②應(yīng)用術(shù)中電生理監(jiān)測，盡早確認(rèn)責(zé)任血管，減少對責(zé)任血管及面神經(jīng)周圍滋養(yǎng)血管的持續(xù)牽拉而導(dǎo)致的血管痙攣[17]。③手術(shù)器械尤其是利器或電凝刀應(yīng)遠(yuǎn)離面神經(jīng)，以免造成面神經(jīng)損傷。④在確保解除責(zé)任血管對面神經(jīng)壓迫的前提下，盡量少用Telfon棉，避免造成二次壓迫或引起異物反應(yīng)。⑤術(shù)后積極應(yīng)用改善循環(huán)藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、類固醇激素、脫水藥物，必要時(shí)可以使用抗病毒藥物。⑥術(shù)后1個(gè)月內(nèi)積極保暖，避免著涼引起的病毒感染[18]。關(guān)于Telfon棉引起的壓迫，有學(xué)者認(rèn)為對于椎動(dòng)脈復(fù)雜類型責(zé)任血管引起的壓迫，運(yùn)用動(dòng)脈“懸吊”技術(shù)能使面神經(jīng)減壓更加充分，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。在本研究中，雖然術(shù)中出血量與術(shù)后DFP的發(fā)生無顯著關(guān)系，但仍建議盡量避免出血引起血管痙攣以及電凝可能對面神經(jīng)及周圍血管造成的損害。

目前對于DFP的治療缺少隨機(jī)對照研究，基本都是臨床探索出來的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，術(shù)后早期使用抗血管痙攣藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、脫水藥物等對癥支持治療能改善術(shù)后DFP的預(yù)后。術(shù)中對面神經(jīng)周圍滋養(yǎng)血管的牽拉及電凝止血等易導(dǎo)致滋養(yǎng)血管的痙攣，導(dǎo)致面神經(jīng)供血不足。有研究表明，術(shù)中的血液滲入蛛網(wǎng)膜下腔，阻礙面神經(jīng)微循環(huán)，也能引起血管痙攣[20]。而尼莫地平可以選擇性作用于腦血管平滑肌，因其脂溶性較強(qiáng)可快速通過血腦屏障作用于腦部血管，從而達(dá)到擴(kuò)張血管、增加血流量的目的，是目前最常用的控制血管痙攣藥物。研究發(fā)現(xiàn)，尼莫地平的使用雖然不能降低DFP的發(fā)生率，但能降低DFP的嚴(yán)重程度并縮短DFP的持續(xù)時(shí)間[21]。對于聚合酶鏈反應(yīng)或血清學(xué)檢測檢出水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹1型病毒感染的患者，可以使用類固醇激素和抗病毒藥物治療。但一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，MVD后使用類固醇激素并不能降低DFP的發(fā)生率[22]。

綜上所述，病程越長，術(shù)中存在面神經(jīng)壓痕，術(shù)后發(fā)生DFP的可能性越大?？赏ㄟ^以下方法降低DFP的發(fā)生率：①術(shù)前早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，縮短HFS病程，可以有效預(yù)防DFP；②術(shù)中減少對面神經(jīng)和滋養(yǎng)血管的損傷以及確保面神經(jīng)和責(zé)任血管的有效減壓；③術(shù)后積極運(yùn)用藥物進(jìn)行對癥支持治療，尤其是尼莫地平和類固醇激素的使用，可以降低DFP的嚴(yán)重程度和縮短DFP的持續(xù)時(shí)間。