吳薇薇宋曼萍李瑩瑩

（1.海南省人民醫(yī)院保健中心康復(fù)科，海南 ?？?70311； 2.海南省人民醫(yī)院康復(fù)科，海南 ?？?70311）

肩周炎是由肩關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織損傷、退變引起的慢性、無菌性炎癥反應(yīng)病變，好發(fā)于中年人，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動功能受限等，給患者身心健康造成嚴重影響［1］。目前，臨床治療肩周炎手段包括藥物、針灸、手術(shù)等，但療效差異較大，尚未形成統(tǒng)一規(guī)范［2］。

近年來隨著中醫(yī)藥在骨科研究的深入，其整體理念和辨證論治的優(yōu)勢逐步得到廣大醫(yī)師認可。桂枝加黃芪湯加味是臨床治療風(fēng)寒濕型肩周炎的經(jīng)驗方，具有祛風(fēng)除濕、行氣活血、通痹止痛的作用［3］；針灸治療肩周炎的療效已得到普遍認可，具有益氣補血、溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)、強筋壯骨等功效［4］。本研究探討桂枝加黃芪湯加味聯(lián)合針灸對風(fēng)寒濕型肩周炎患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年3 月至2018 年2 月于海南省人民醫(yī)院就診的210 例風(fēng)寒濕型肩周炎患者，根據(jù)就診順序，按照隨機數(shù)字表法分為針藥聯(lián)合組、桂枝加黃芪湯加味組、針灸組，每組70 例。其中，針藥聯(lián)合組男性24 例，女性46 例；年齡45～72 歲，平均年齡（54.82±2.75）歲；病程1～7 個月，平均病程（4.29±0.78）個月，針灸組男性30例，女性40 例；年齡45～72 歲，平均年齡（54.82±2.75）歲；病程1～7 個月，平均病程（4.29±0.78）個月，桂枝加黃芪湯加味組男性27 例，女性43 例；年齡45～72 歲，平均年齡（54.82±2.75）歲；病程1～7 個月，平均病程（4.29±0.78）個月。3 組男女比、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī) 符合《肩周炎的分類診斷和治療》 中肩周炎診斷標準［5］。起病緩慢，肩關(guān)節(jié)周圍逐步疼痛，夜間加重，活動后明顯疼痛，肩部疼痛向肩背和上臂放射；肩部活動范圍縮小，有僵硬感，日常生活受限；肩部周圍有壓痛點，手臂受限、外旋、上舉后疼痛加重；肩關(guān)節(jié)造影關(guān)節(jié)囊縮小。

1.2.2 中醫(yī) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》 中肩周炎風(fēng)寒濕型的診斷標準［6］。肩部串痛，風(fēng)寒后增痛，畏風(fēng)惡寒，得溫后緩解，肩部沉重感，舌淡苔白或膩，脈緊或滑。

1.3 納入、排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合“1.2”項下診斷標準；②依從性良好，可配合完成整個療程；③臨床資料完整；④自愿參加本研究，簽訂同意書。

1.3.2 排除標準 ①伴有頸椎病、結(jié)核、腫瘤、糖尿病等其他病變引起的肩部疼痛或活動受限；②肩周骨折或韌帶損傷；③心、腦、腎、肺、骨髓、神經(jīng)、造血等嚴重病變；④對本研究的藥物過敏；⑤精神異常，無法正常交流。

1.4 給藥

1.4.1 針藥聯(lián)合組 采用桂枝加黃芪湯加味聯(lián)合針灸。其中，桂枝加黃芪湯加味組方黃芪30 g、當歸20 g、羌活10 g、白芍15 g、生姜10 g、大棗3 g、桂枝10 g、甘草6 g、防風(fēng)10 g、穿山甲15 g、威靈仙15 g，煎煮2 次后混合藥液，蒸發(fā)濃縮至300 mL 左右，分早晚2 次溫服，每天1劑，連續(xù)治療4 周；針灸時患者取坐位，充分暴露患處，選取頸夾脊穴、阿是穴、手三里、肩前、肩貞、肩髎、肩髃等穴位，針刺得氣后采用點燃的艾絨艾條置于針柄施灸。每周3 次，每次30 min，連續(xù)治療4 周。

1.4.2 針灸組 僅采用針灸治療，方法同“1.4.1”項。

1.4.3 桂枝加黃芪湯加味組 僅采用桂枝加黃芪湯加味治療，方法同“1.4.1”項。

1.5 療效評價 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中相關(guān)療效標準擬定［6］。①治愈，肩關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)疼痛降低，關(guān)節(jié)功能改善；③未愈，臨床癥狀較治療前無改變?？傆行剩剑郏ㄖ斡龜?shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.6 指標檢測 視覺模擬評分法（VAS）評估治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛程度，取長約10 cm 的刻度尺，0 端為無痛，10端為難以忍受的劇烈疼痛；肩關(guān)節(jié)功能量表（JOA）評估肩關(guān)節(jié)功能變化，包括疼痛、活動范圍、活動能力、肌力、局部形體5 個方面，總分70 分，分值越大，關(guān)節(jié)功能越好；采集患者治療前后晨起空腹肘靜脈血各8 mL，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清5 羥色胺（5-HT）、前列腺素E2（PGE2）、β 內(nèi)啡肽（β-EP）、P 物質(zhì)（SP）水平。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 21.0 軟件進行處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 針藥聯(lián)合組總有效率高于針灸組、桂枝加黃芪湯加味組（P＜0.05），見表1。

表1 3 組臨床療效比較（n＝70）

2.2 VAS、JOA 評分 治療后，3 組VAS 評分降低（P＜0.05），JOA 評分升高（P＜0.05），以針藥聯(lián)合組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 3 組VAS、JOA 評分比較（ x ±s， n＝70）

2.3 5-HT、PGE2、β-EP、SP 水平 治療后，3 組5-HT、PGE2、SP 水平降低（P＜0.05），β-EP 升高（P＜0.05），以針藥聯(lián)合組更明顯（P＜0.05），見表3。

3 討論

肩周炎是臨床骨科常見多發(fā)病，具有發(fā)病緩慢、病程長、疼痛劇烈等特點，給患者工作和生活帶來明顯影響［7］，目前西醫(yī)尚無確切有效的治療方法［8］。中醫(yī)認為，肩周炎屬于“骨痹”范疇，主要病機為外感風(fēng)寒濕邪，脈絡(luò)阻滯，氣血運行不暢；或外傷勞損，引起經(jīng)脈滯澀，從而發(fā)為此癥［9］，治療以祛風(fēng)除濕、行氣活血為主。桂枝加黃芪湯加味是臨床治療風(fēng)寒濕型肩周炎的經(jīng)驗方，方中黃芪能健脾益氣；當歸、白芍、穿山甲能活血補血，止痛祛瘀；川烏、蜈蚣、羌活、威靈仙能祛風(fēng)除濕，通痹止痛；桂枝、防風(fēng)能祛風(fēng)除濕，全方合用，共奏祛風(fēng)除濕、通痹止痛的功效。針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)療法的重要組成部分，通過刺激機體特定的腧穴發(fā)揮治療作用，在中醫(yī)整體理念及辨證論治的指導(dǎo)下，結(jié)合風(fēng)寒濕型肩周炎病機特點，本研究選取頸夾脊穴、阿是穴、手三里、肩前、肩貞、肩髎、肩髃等腧穴，從而發(fā)揮溫經(jīng)散寒、祛濕止痛的功效［10］。

表3 3 組5-HT、PGE2、β-EP、SP 水平比較（， n＝70）

表3 3 組5-HT、PGE2、β-EP、SP 水平比較（， n＝70）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與針灸組治療后比較，＃P＜0.05；與桂枝加黃芪湯加味組治療后比較，△P＜0.05。

結(jié)果表明，針藥聯(lián)合組總有效率高于桂枝加黃芪湯加味組、針灸組；治療后針藥聯(lián)合組VAS 評分低于其他2組，JOA 評分更高，提示桂枝加黃芪湯加味聯(lián)合針灸能有效提高臨床療效，減輕疼痛程度，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其中針灸可改善靶向部位的藥物代謝和分布狀態(tài)，將溫?zé)嵝?yīng)與藥效作用相結(jié)合，促進肩關(guān)節(jié)局部組織對藥物的吸收，改善局部血液循環(huán)，促進軟組織代謝，增強機體抗病能力，從而為肩周炎治療提供了新途徑。

肩周炎是種無菌性炎癥反應(yīng)，肩關(guān)節(jié)周圍組織勞損后菌斑炎癥細胞浸潤，血管內(nèi)皮細胞通透性改變，引起局部組織水腫，刺激局部組織釋放大量炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛［11］。5-HT 是廣泛存在于哺乳動物神經(jīng)突觸、大腦皮層中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，組織受到疼痛刺激后顆粒細胞可釋放大量5-HT 進入血液，作用于傷害性感覺神經(jīng)末梢，傳遞痛覺信號，產(chǎn)生痛覺，其水平與疼痛的程度呈正比［12］；PGE2 是種花生四烯酸代謝產(chǎn)物，在炎癥介質(zhì)刺激下由磷脂酶產(chǎn)生，能發(fā)揮擴張血管、改變血管通透性、發(fā)熱、疼痛等作用，還能降低中樞神經(jīng)的疼痛閥值，增強主觀痛覺［13］；β-EP 是主要由腦下垂體分泌的內(nèi)源性嗎啡類氨基化合物，能與嗎啡受體相結(jié)合，產(chǎn)生天然鎮(zhèn)痛作用，還能抑制血清P 物質(zhì)、5-HT、前列腺素等疼痛介質(zhì)的釋放，阻止疼痛信號傳遞［14］；SP 是廣泛存在神經(jīng)纖維的神經(jīng)肽，主要是由外周神經(jīng)末梢和中樞神經(jīng)釋放，通過與NK1 受體向結(jié)合，促進谷氨酸釋放，參與痛覺傳遞，還能引起神經(jīng)區(qū)域血管擴張，提高血管通透性，加劇神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后針藥聯(lián)合組5-HT、PGE2、SP水平低于其他2 組，β-EP 水平更高，提示聯(lián)合用藥能進一步調(diào)節(jié)血清疼痛介質(zhì)釋放，這可能是其發(fā)揮療效的作用機制，有待臨床進一步探討。

綜上所述，桂枝加黃芪湯加味聯(lián)合針灸對風(fēng)寒濕型肩周炎患者臨床療效確切，能有效減輕疼痛程度，改善關(guān)節(jié)功能，具有一定臨床研究價值。