張振香，丁春戈，張春慧，梅永霞，林蓓蕾，王少陽，葉森

1.鄭州大學護理學院，河南鄭州市 450001；2.鄭州大學第二附屬醫(yī)院，河南鄭州市 450014；3.鄭州人民醫(yī)院，河南鄭州市 450003

2016年人力資源社會保障部在《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中指出，積極探索護理需求認定、明確等級評定是精準護理的前提[1]。2018年4 月國家腦卒中防治工程委員會在《關于進一步加強腦卒中診療管理相關工作的通知》中指出，要實現(xiàn)對腦卒中患者的精準化護理[2]。腦卒中患者發(fā)病部位、類型、后遺癥、并發(fā)癥多樣，家庭經(jīng)濟條件、居住環(huán)境、照護資源千差萬別，造成居家腦卒中患者照護需求參差不齊[3]?？茖W合理地對居家腦卒中患者進行護理等級劃分，可有效統(tǒng)籌社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人力分配，高效滿足居家腦卒中患者的專業(yè)化照護需求，進而降低患者的復發(fā)率和再入院率，提高生活質(zhì)量[4-5]?，F(xiàn)存的評估工具尚無法實現(xiàn)對居家腦卒中患者護理等級劃分的特異性評估。本研究通過文獻分析、質(zhì)性訪談、專家小組會議、專家咨詢，構建居家腦卒中患者護理分級評估指標體系，明確各指標權重，并對其進行信效度檢驗，以滿足居家腦卒中患者專業(yè)化照護分級需求。

1 指標體系的建立

1.1 文獻分析

搜索、鑒別、整理、分析國內(nèi)外護理等級劃分相關評估工具和腦卒中常用評估工具，建立居家腦卒中患者護理分級評估指標池。

1.2 質(zhì)性訪談

采用目的抽樣法，于2018 年3 月至5 月訪談鄭州市中原區(qū)3 個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的10 例居家腦卒中患者、6 例照顧者和7 例社區(qū)衛(wèi)生服務中心相關醫(yī)務人員，補充指標池。

腦卒中患者納入標準：①確診為腦卒中；②年齡≥18 歲；③居家康復時間≥3 個月；④能進行正常交談，無明顯認知功能障礙。

照顧者納入標準：①每周照顧時間累計＞40 h，照顧8 周以上；②擔任主要照顧任務，無雇傭關系；③能理解并配合研究。

社區(qū)醫(yī)務人員納入標準：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心從事社區(qū)醫(yī)務工作≥5 年，長期接觸居家腦卒中患者管理相關工作。

以質(zhì)性研究中的描述性現(xiàn)象學研究方法為指導，擬定訪談提綱，提前與訪談對象電話聯(lián)系，獲取知情同意并商榷好訪談時間、地點，訪談時間20～30 min。

1.3 專家小組會議

專家小組由6 人組成，包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1 人，腦卒中護理人員2 人，社區(qū)管理人員1 人，康復護理人員1 人，心理護理人員1 人，均有副高及以上職稱。對文獻分析和質(zhì)性訪談得到的指標池進行語義分析，合并相同語義，并對指標進行歸一化處理。

1.4 專家咨詢

2018年6月至9月，邀請相關領域專家參與函詢。

專家遴選標準：①從事腦卒中護理或社區(qū)護理相關領域工作10年以上；②具有碩士學歷或中級及以上技術職稱；③自愿接受函詢且認真負責，全程參與函詢。

第一輪發(fā)放咨詢函20 份，有效回收17 份；第二輪新增兩名專家，發(fā)放19 份，回收17 份；第三輪發(fā)放17 份，回收17 份。完成函詢的專家共19 人，來自四川、上海、哈爾濱、天津、鄭州5 個城市5 所三級甲等醫(yī)院、2 所重點高校和3 個社區(qū)衛(wèi)生服務中心；年齡32～59 歲，平均(45.31±8.79)歲；博士3 人，碩士9 人，學士7 人；中級職稱3 人，副高級11 人，正高5人；研究領域為腦卒中康復8 人，社區(qū)護理3 人，護理管理4人，老年護理2人，心理護理1人，安寧療護1人；工作年限10～38年，平均(23.42±10.45)年。

2 信效度檢驗

2.1 調(diào)查與評估

2018年9月至12月，采用便利抽樣選取鄭州市中原區(qū)3 個社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務范圍內(nèi)的居家腦卒中患者210 例。其中男性137 例，女性73 例；年齡30～99歲，平均(69.53±15.71)歲。

排除標準：①患者或家屬拒絕參與評估；②嚴重功能障礙，不能配合完成評估。

由兩名研究者與一名社區(qū)醫(yī)務人員同時入戶進行評估。向患者、家人及照顧者解釋調(diào)查目的。評估時由一名研究者提問，兩位研究者記錄回答內(nèi)容。兩位研究者獨立記錄，不得商量和討論評估結果。負責詢問的角色由兩名研究者交替承擔，均為經(jīng)過統(tǒng)一培訓的課題組調(diào)查員?，F(xiàn)場評估、現(xiàn)場記錄。

2.2 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)錄入EpiData 3.0。質(zhì)性訪談階段采用Colaizzi 7 步分析法[6]，并采用Nvivo 11.0 分析訪談資料；采用SPSS 21.0和Matlab 2014a進行數(shù)據(jù)分析。專家咨詢階段采用專家權威系數(shù)、積極系數(shù)、專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度對指標進行篩選；利用層次分析法確定權重。由于專家權威程度相當，根據(jù)專家意見的重要性評分算術均數(shù)對指標兩兩比較，參照Satty 1～9標度法[7]，構建判斷矩陣，并進行一致性檢驗；區(qū)分度檢驗采用臨界比法(Critical Ratio,CR)，顯著性水平α=0.10。對指標體系進行項目分析、因子分析、信效度檢驗。

3 結果

3.1 指標體系

以“生物-心理-社會”醫(yī)學模式為理論指導，文獻分析得到5 個一級指標，19 個二級指標，60 個三級指標。質(zhì)性訪談錄音時長共約410 min，轉錄文字約4.6 萬字，提取出生理功能、自理能力、精神心理、社會支持4 個主題和15 個亞主題。專家小組會議討論后，形成包含生理功能、日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)、精神心理狀態(tài)、社會支持4個一級指標，19個二級指標，47個三級指標的居家腦卒中患者護理分級評估指標體系初稿。

三輪專家函詢的有效回收率為85.00%、89.47%和100%，專家權威系數(shù)為0.878、0.879 和0.879。第一輪咨詢修改2 個一級指標名稱，調(diào)整二級指標和三級指標，形成30 個二級指標，增設110 條評價標準。第二輪咨詢修改1 個二級指標名稱，修改14 個二級指標的評價標準，形成4 個一級指標，30 個二級指標，120 條評價標準。第三輪未對指標名稱和評價標準進行修改。最終形成由4 個一級指標，30 個二級指標和120 條評價標準的居家腦卒中患者護理分級評估指標體系。其中ADL 分級10 個指標在分析時合并為1 個指標，共21個指標。

根據(jù)第三輪專家對各指標重要性賦值情況，計算權重分布，一級指標權重分布情況為：病情嚴重程度0.475，ADL 0.313，精神心理狀態(tài)0.128，社會支持與環(huán)境資源利用能力0.084。

3.2 信效度檢驗

3.2.1 項目分析

二級指標的標準差0.66～1.30，均大于0.65，離散程度可接受。各指標CR ＞3 (P＜0.05)。各指標評分與總分的相關性0.439～0.852(P＜0.01)。

3.2.2 效度分析

邀請6 位專家對各指標評估內(nèi)容與指標的相關性進行評分。指標體系的量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index,CVI)全體一致率為0.733，平均CVI為0.927；項目水平CVI為0.83～1.00。

將評估體系進行探索性因子分析。KMO=0.896，Bartlett球形檢驗χ2=2661.969,P＜0.001。采用主成分分析法，限定特征根＞1，提取到4 個公因子，累計方差貢獻率64.99%。見表1。

探索性因子分析結果與預期維度存在差別，因此對因子重新命名。因子1命名為社會支持與心理狀態(tài)，因子2 為專業(yè)化醫(yī)療照護相關癥狀，因子3 為生活自理能力相關功能，因子4 為神經(jīng)功能損傷相關癥狀。ADL 分級在因子2 的載荷量為0.498，在因子3 為0.266，因ADL 在居家康復中較為穩(wěn)定，直接影響自理能力相關功能，結合專業(yè)知識和專家意見，將ADL分級歸為因子3。重新確定的4 個維度評分與指標體系總分的相關系數(shù)為0.764～0.903，各維度之間的相關系數(shù)為0.424～0.632(均P＜0.01)。見表2。

3.2.3 信度檢驗

指標體系整體Cronbach α 系數(shù)為0.928，Guttman Spilt 折半系數(shù)為0.794；各維度Cronbach α系數(shù)和Guttman Spilt折半系數(shù)均＞0.700。見表3。

兩名評分者間各指標相關系數(shù)0.492～0.963 (P＜0.01)。除社會關系、社會環(huán)境適應、感知覺指標外，其余指標評分的相關系數(shù)＞0.6。

表1 旋轉后因子載荷矩陣(n=210)

表2 各維度得分與指標體系整體水平之間的相關系數(shù)(n=210)

表3 指標體系及各維度信度(n=210)

4 討論

本指標體系在“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的理論指導下，系統(tǒng)回顧國內(nèi)外長期照護護理分級評估方法和腦卒中常用評估量表，初步篩選指標池；質(zhì)性訪談充分采納居家腦卒中患者、照顧者、社區(qū)醫(yī)務人員意見補充指標池；專家小組會議及課題組反復修改、討論，形成居家腦卒中患者護理分級評估指標體系初稿；經(jīng)三輪專家咨詢確定指標名稱、評分標準和各指標權重；實際測試210 例居家腦卒中患者后形成。專家積極系數(shù)和權威系數(shù)均在可接受范圍，專家咨詢可信度較高；采用層次分析法進行權重計算，避免個別專家主觀因素造成的判斷差錯。指標體系內(nèi)容效度良好，各評價指標均在可接受范圍。指標體系具有較好的內(nèi)部一致性；評定者間信度中，社會關系、感知覺、社會環(huán)境適應的相關系數(shù)＜0.6，可能由于社會關系、感知覺為主觀指標，受患者主觀表達影響；社會環(huán)境適應的評分標準較為模糊，需進一步修改，如增加就醫(yī)困難程度評價標準，對指標體系的評分細則進行完善。項目分析和信效度檢驗未對指標進行刪除，提示指標體系構建嚴謹科學。

指標權重表明該指標在護理分級中的重要程度。一級指標權重排序為病情嚴重程度(0.475)、ADL(0.313)、精神心理狀態(tài)(0.128)、社會支持與環(huán)境資源利用能力(0.084)。說明腦卒中患者在居家康復過程中最需關注的仍是病情嚴重程度。這與2014年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《護理分級》行業(yè)標準一致[8]，與Tuca 等[9]早期姑息治療復雜性預測模型將癥狀作為首要關注點較為一致。病情變化與護理難度密切相關[10]，主要關注神經(jīng)功能和并發(fā)癥。居家患者神經(jīng)功能較穩(wěn)定，主要是諸如留置導管等專業(yè)照護相關癥狀，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應根據(jù)導管類別定期上門服務。ADL 排在第二位，這與孫欣然等[11]構建的基于基本能力和基本狀態(tài)的養(yǎng)老照護評估指標體系中重點參考基本能力指標一致。師亞等[12-14]構建的老年長期照護分級綜合評價模型也包括ADL，說明ADL 對患者的能力等級劃分至關重要。本研究將基本ADL 與工具性IADL 相結合，綜合評估居家腦卒中患者，與Fieo 等[15]結合ADL 和工具性IADL 可提高對早期癡呆患者認知功能的發(fā)展預測模型一致。

在居家照護中需關注精神心理因素對居家腦卒中患者康復造成的影響。社會支持與環(huán)境資源適應能力中的社會參與較為重要，可見患者自身的生活態(tài)度對居家康復有重大影響；其次是社會關系，家庭成員、家庭資源、家庭支持、照顧者均是影響居家腦卒中患者照護等級的重要因素。

指標體系中專業(yè)醫(yī)療照護相關癥狀主要包括居家腦卒中患者在居家康復過程中可能面臨的皮膚壓瘡問題、留置導管的更換、護理問題，以及同時伴有的其他慢性病和并發(fā)癥問題、吞咽困難問題等。相比自理能力受損，患者和家屬對專業(yè)醫(yī)療照護的需求更為迫切。護理等級判定應首先考慮專業(yè)醫(yī)療照護相關癥狀，同時參考自理能力、神經(jīng)功能、社會支持與心理狀態(tài)。這與我國民政部頒布的老年人健康能力評估標準[16]不同，后者主要評估老年人的ADL，同時參考精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與功能確定其失能等級，判定老年人是否達到入住老年機構的準入標準。與現(xiàn)行臨床護理分級制度[8]只關注病情嚴重程度和自理能力也有不同。

居家腦卒中患者護理分級評估指標體系是社區(qū)衛(wèi)生服務中心在長期照護過程中為滿足腦卒中患者多樣化、多層次的護理需求，對等級評定進行的積極探索[1,17]。居家康復患者神經(jīng)功能較穩(wěn)定，但存在留置導管、皮膚問題、并發(fā)癥等不同健康狀況，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應根據(jù)導管類別、皮膚狀況分期、并發(fā)癥嚴重程度等，定期上門服務，為患者提供管道護理、壓瘡護理等服務。居家腦卒中患者留置導管大多為胃管、尿管等，照顧者無法自行更換，到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或綜合醫(yī)院均需消耗較大的人力、物力，因此應密切關注，增加隨訪頻率，提供主動入戶的專業(yè)化照護，提供體位護理、功能維持等相關服務。對居家情況較為穩(wěn)定的患者，按目前社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)范規(guī)定的隨訪頻率，采用電話隨訪，為其提供照顧者技能指導、服藥指導等相關健康教育。根據(jù)情況變化及時調(diào)整服務內(nèi)容，并提供恰當?shù)霓D介服務，不僅可為患者提供亟需的專業(yè)化照護，還可減輕家屬的照顧負擔，降低腦卒中患者的復發(fā)率和再入院率。

居家腦卒中患者護理分級評估指標體系不僅是合理劃分居家腦卒中患者照護等級、制定護理分級服務內(nèi)容與規(guī)范的依據(jù)，也是在分級診療制度下制定家庭-社區(qū)聯(lián)動機制的依據(jù)，是解決居家腦卒中患者照護公平性的前提和關鍵。本研究構建的居家腦卒中患者護理分級評估指標體系具有一定的科學性，可對居家腦卒中患者進行綜合評估，客觀反映居家腦卒中患者功能狀態(tài)和能力等級，可為社區(qū)衛(wèi)生服務中心對居家腦卒中患者進行護理分級提供參考，具有一定的實用性，可在實踐中進一步完善與改進。