劉傳輝，韋寶石，邱慶明，陳 浩，付 綱

（1. 武警貴州總隊(duì)醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550005；2. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部第925 醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 553009）

外科手術(shù)是治療消化道惡性腫瘤的首選方法，但破壞了胃腸道正常解剖結(jié)構(gòu)，并影響其功能，同時(shí)外科手術(shù)創(chuàng)傷極大，預(yù)后欠佳[1-2]。經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)發(fā)展形成的新的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，可有效剝離完整病變部位，并提供準(zhǔn)確病理診斷資料[3]。ESD 具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但腸道ESD 作為有創(chuàng)手術(shù)，操作難度高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中操作及麻醉藥物往往會(huì)刺激機(jī)體交感神經(jīng)興奮，機(jī)體發(fā)生不同程度應(yīng)激反應(yīng)，從而引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[4]。術(shù)中良好的麻醉可保證手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)還可最大限度減輕機(jī)體各類(lèi)刺激[5-6]。丙泊酚為臨床常用靜脈麻醉藥物，廣泛用于腸道手術(shù)，但鎮(zhèn)痛效果較差，常與其他麻醉藥物聯(lián)用[7]。納布啡為阿片受體激動(dòng)拮抗藥，鎮(zhèn)痛效果確切，且對(duì)呼吸的抑制作用較小[8]。本研究中探討了納布啡聯(lián)合丙泊酚對(duì)行腸道ESD 患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備手術(shù)指征，擬行腸道ESD；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史；手術(shù)操作由同一組醫(yī)師完成。本研究經(jīng)武警貴州總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙；精神疾病，無(wú)法配合完成研究。

病例選擇與分組：選取武警貴州總隊(duì)醫(yī)院2016 年10 月至2019 年3 月收治擬行腸道ESD 的患者105 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（52 例）和研究組（53 例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁飲、禁食8 h，入室后開(kāi)放上肢靜脈通路，連接常規(guī)心電設(shè)備，監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）等。對(duì)照組患者取左側(cè)臥位，緩慢靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格為每瓶按C22H30N2O2S 計(jì)5 mL ∶250 μg）0.05 μg／kg，注射60 s；5 min 后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360，規(guī)格為每瓶50 mL ∶500 mg），泵注速率為2 mg／（kg·h），直至患者睫毛反射消失完全入睡后實(shí)施腸道ESD 手術(shù)。研究組患者取左側(cè)臥位，靜脈注射鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格為每支2 mL ∶20 mg）0.1 mg／kg，注射60 s；5 min 后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液，泵注速率為2 mg／（kg·h），直至患者睫毛反射消失完全入睡后實(shí)施腸道ESD。手術(shù)過(guò)程中若患者出現(xiàn)痛苦表情或體動(dòng)反應(yīng)，可適量追加丙泊酚乳狀注射液以維持麻醉。若出現(xiàn)SpO2＜90%或呼吸頻率（RR） ＜6 次／ 分等呼吸抑制現(xiàn)象時(shí)，可予面罩吸氧、呼吸囊加壓等輔助通氣。若患者血壓低于基礎(chǔ)血壓的30%時(shí)，可靜脈注射麻黃堿以升壓。若患者HR＜60 次／分時(shí)，則予0.5 mg 阿托品。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄患者麻醉前5 min（T1）、麻醉開(kāi)始（T2）、手術(shù)開(kāi)始5 min（T3）、手術(shù)開(kāi)始30 min（T4）、術(shù)畢拔管（T5）的HR，MAP，SpO2；于各時(shí)間點(diǎn)抽取患者肘靜脈血3 mL，2 900 r／min 離心12 min，分離血清。以熒光法檢測(cè)血清中去甲腎上腺素（NE）水平，采用放射免疫法檢測(cè)血清中皮質(zhì)醇（Cor）水平，試劑盒均購(gòu)自南京建成生物科技有限公司，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。記錄丙泊酚用量、完全蘇醒時(shí)間、麻醉喚醒時(shí)間及術(shù)后疼痛程度，術(shù)后疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法[9]判定，分?jǐn)?shù)為0 ～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重。觀(guān)察患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表5。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ± s）

注：與本組T1 時(shí)間點(diǎn)比較，a P ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，b P ＜0.05。表3 同。

組別對(duì)照組（n ＝52）時(shí)間點(diǎn)T1 T2 T3 T4 T5研究組（n ＝53）T1 T2 T3 T4 T5 HR（次／分）85.65 ±9.17 80.81 ±11.26a 76.22 ±12.29a 74.79 ±9.27a 82.75 ±10.22 85.57 ±10.17 80.92 ±12.27a 76.36 ±11.28a 74.88 ±12.26a 82.82 ±12.13 MAP（mmHg）84.65 ±8.72 78.91 ±6.58a 74.04 ±8.35a 72.15 ±9.46a 81.52 ±10.74 84.61 ±9.69 78.99 ±6.44a 74.27 ±8.54a 72.28 ±9.32a 81.74 ±10.59 SpO2（%）99.87 ±2.34 96.02 ±1.23a 96.19 ±1.51a 96.25 ±1.87a 99.43 ±1.65 99.85 ±1.33 98.37 ±1.73ab 98.46 ±1.71ab 98.51 ±1.29ab 99.64 ±0.96

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（ ± s）

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（ ± s）

組別對(duì)照組（n ＝52）研究組（n ＝53）時(shí)間點(diǎn)T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 NE（ng／L）182.66±10.18 226.21±14.22a 252.69±15.23a 278.33±14.28a 290.71±16.13a 181.83±15.38 208.04±12.16ab 225.93±11.19ab 244.05±10.89ab 262.97±14.56ab Cor（μg／L）314.64 ±39.76 429.27 ±47.69a 458.17 ±44.56a 510.11 ±52.52a 535.07 ±51.65a 315.35 ±36.57 372.14 ±39.56ab 401.61 ±47.76ab 452.28 ±39.17ab 480.15 ±36.72ab

表4 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（ ± s）

表4 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（ ± s）

組別對(duì)照組（n ＝52）研究組（n ＝53）t 值P 值丙泊酚用量（mg）338.94±13.42 330.31±11.58 3.530 0.001完全蘇醒時(shí)間（min）10.24±1.13 10.17±1.43 0.278 0.782麻醉喚醒時(shí)間（min）3.58±0.35 3.55±0.46 0.376 0.708 VAS 評(píng)分（分）3.32±0.51 3.01±0.47 3.240 0.002

表5 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

ESD 作為微創(chuàng)手術(shù)，刺激小、效果確切，是治療腸道癌癥早期及癌前病變的重要方法[10]。但該類(lèi)手術(shù)操作耗時(shí)長(zhǎng)、技術(shù)難度高、手術(shù)器械繁雜，故對(duì)麻醉效果的要求也相對(duì)嚴(yán)格。丙泊酚是無(wú)痛胃腸鏡檢查中最常用的麻醉藥物，但對(duì)循環(huán)影響大，易抑制呼吸，加之鎮(zhèn)痛效果較弱，為適應(yīng)手術(shù)要求而不得不加大劑量，常致體動(dòng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至影響手術(shù)操作[11]。陳海濤等[12]的研究顯示，羥考酮聯(lián)合丙泊酚用于無(wú)痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)，有利于手術(shù)的正常進(jìn)行。華震等[13]的研究表明，丙泊酚聯(lián)合3 種阿片類(lèi)藥物均可安全有效地用于老年患者結(jié)腸鏡檢查?？梢?jiàn)，丙泊酚聯(lián)合阿片類(lèi)藥物可用于無(wú)痛胃腸鏡治療。舒芬太尼雖屬?gòu)?qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，起效迅速，但同時(shí)也是特異性阿片受體激動(dòng)劑，與丙泊酚復(fù)合麻醉可能會(huì)增加呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。納布啡為阿片受體激動(dòng)拮抗藥，具有激動(dòng)-拮抗的雙重作用，既往研究證實(shí)其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相近[15]。由于納布啡在國(guó)內(nèi)上市時(shí)間較短，其復(fù)合麻醉的安全性及有效性均需臨床進(jìn)一步證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)均存在一定波動(dòng)，但研究組T2，T3，T4時(shí)間點(diǎn)的SpO2高于對(duì)照組，可見(jiàn)納布啡聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于腸道ESD，可在一定程度上減輕機(jī)體循環(huán)障礙，使用丙泊酚后，機(jī)體外周血管擴(kuò)張，血管阻力降低，從而引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。κ 受體主要分布在人脊髓后角膠狀質(zhì)及固有層，參與鎮(zhèn)痛和神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)等；而μ 受體主要分布于痛覺(jué)、呼吸等有關(guān)區(qū)域，參與腦干區(qū)域的呼吸中樞[16]。聯(lián)用納布啡后，納布啡可通過(guò)激動(dòng)κ 受體發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用，還可通過(guò)拮抗μ 受體引發(fā)的呼吸抑制作用，改善機(jī)體SpO2[17]。藥物和手術(shù)的操作均可引起機(jī)體不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，適量的應(yīng)激反應(yīng)有利于機(jī)體恢復(fù)，但過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷。本研究結(jié)果顯示，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NE 及Cor 呈逐漸升高趨勢(shì)，研究組患者的升高趨勢(shì)明顯小于對(duì)照組，可見(jiàn)納布啡聯(lián)合丙泊酚可有效改善腸道ESD 患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，這主要是因?yàn)榘⑵?lèi)藥物可作用于應(yīng)激激素前體，或抑制垂體分泌腎上腺皮質(zhì)激素，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少NE 及Cor 的大量分泌[18]。納布啡聯(lián)合丙泊酚麻醉還可有效減少丙泊酚用量，減少呼吸抑制、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，鎮(zhèn)痛效果確切。

綜上所述，腸道ESD 術(shù)中麻醉選用納布啡聯(lián)合丙泊酚，可減輕對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，且能減少呼吸抑制、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。