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        納布啡聯(lián)合丙泊酚對行腸道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者血流動力學和應激反應的影響*

        2020-03-27 08:07:44劉傳輝韋寶石邱慶明
        中國藥業(yè) 2020年6期
        關(guān)鍵詞:丙泊酚機體血流

        劉傳輝,韋寶石,邱慶明,陳 浩,付 綱

        (1. 武警貴州總隊醫(yī)院,貴州 貴陽 550005;2. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部第925 醫(yī)院,貴州 貴陽 553009)

        外科手術(shù)是治療消化道惡性腫瘤的首選方法,但破壞了胃腸道正常解剖結(jié)構(gòu),并影響其功能,同時外科手術(shù)創(chuàng)傷極大,預后欠佳[1-2]。經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)發(fā)展形成的新的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù),可有效剝離完整病變部位,并提供準確病理診斷資料[3]。ESD 具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢。但腸道ESD 作為有創(chuàng)手術(shù),操作難度高,手術(shù)時間較長,術(shù)中操作及麻醉藥物往往會刺激機體交感神經(jīng)興奮,機體發(fā)生不同程度應激反應,從而引起血流動力學波動[4]。術(shù)中良好的麻醉可保證手術(shù)的順利進行,同時還可最大限度減輕機體各類刺激[5-6]。丙泊酚為臨床常用靜脈麻醉藥物,廣泛用于腸道手術(shù),但鎮(zhèn)痛效果較差,常與其他麻醉藥物聯(lián)用[7]。納布啡為阿片受體激動拮抗藥,鎮(zhèn)痛效果確切,且對呼吸的抑制作用較小[8]。本研究中探討了納布啡聯(lián)合丙泊酚對行腸道ESD 患者血流動力學及應激反應的影響。現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        納入標準:具備手術(shù)指征,擬行腸道ESD;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級Ⅰ~Ⅱ級;無麻醉藥物過敏史;手術(shù)操作由同一組醫(yī)師完成。本研究經(jīng)武警貴州總隊醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,患者及其家屬均簽署知情同意書。

        排除標準:凝血功能障礙;心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙;精神疾病,無法配合完成研究。

        病例選擇與分組:選取武警貴州總隊醫(yī)院2016 年10 月至2019 年3 月收治擬行腸道ESD 的患者105 例,按隨機數(shù)字表法分為對照組(52 例)和研究組(53 例)。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05),具有可比性。詳見表1。

        表1 兩組患者一般資料比較

        1.2 方法

        兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁飲、禁食8 h,入室后開放上肢靜脈通路,連接常規(guī)心電設備,監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。對照組患者取左側(cè)臥位,緩慢靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054256,規(guī)格為每瓶按C22H30N2O2S 計5 mL ∶250 μg)0.05 μg/kg,注射60 s;5 min 后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20133360,規(guī)格為每瓶50 mL ∶500 mg),泵注速率為2 mg/(kg·h),直至患者睫毛反射消失完全入睡后實施腸道ESD 手術(shù)。研究組患者取左側(cè)臥位,靜脈注射鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20130127,規(guī)格為每支2 mL ∶20 mg)0.1 mg/kg,注射60 s;5 min 后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液,泵注速率為2 mg/(kg·h),直至患者睫毛反射消失完全入睡后實施腸道ESD。手術(shù)過程中若患者出現(xiàn)痛苦表情或體動反應,可適量追加丙泊酚乳狀注射液以維持麻醉。若出現(xiàn)SpO2<90%或呼吸頻率(RR) <6 次/ 分等呼吸抑制現(xiàn)象時,可予面罩吸氧、呼吸囊加壓等輔助通氣。若患者血壓低于基礎血壓的30%時,可靜脈注射麻黃堿以升壓。若患者HR<60 次/分時,則予0.5 mg 阿托品。

        1.3 觀察指標

        記錄患者麻醉前5 min(T1)、麻醉開始(T2)、手術(shù)開始5 min(T3)、手術(shù)開始30 min(T4)、術(shù)畢拔管(T5)的HR,MAP,SpO2;于各時間點抽取患者肘靜脈血3 mL,2 900 r/min 離心12 min,分離血清。以熒光法檢測血清中去甲腎上腺素(NE)水平,采用放射免疫法檢測血清中皮質(zhì)醇(Cor)水平,試劑盒均購自南京建成生物科技有限公司,嚴格按說明書操作。記錄丙泊酚用量、完全蘇醒時間、麻醉喚醒時間及術(shù)后疼痛程度,術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)法[9]判定,分數(shù)為0 ~10 分,分數(shù)越高疼痛程度越嚴重。觀察患者術(shù)中不良反應發(fā)生情況。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        2 結(jié)果

        結(jié)果見表2 至表5。

        表2 兩組患者血流動力學指標比較( ± s)

        表2 兩組患者血流動力學指標比較( ± s)

        注:與本組T1 時間點比較,a P <0.05;與對照組同時點比較,b P <0.05。表3 同。

        組別對照組(n =52)時間點T1 T2 T3 T4 T5研究組(n =53)T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/分)85.65 ±9.17 80.81 ±11.26a 76.22 ±12.29a 74.79 ±9.27a 82.75 ±10.22 85.57 ±10.17 80.92 ±12.27a 76.36 ±11.28a 74.88 ±12.26a 82.82 ±12.13 MAP(mmHg)84.65 ±8.72 78.91 ±6.58a 74.04 ±8.35a 72.15 ±9.46a 81.52 ±10.74 84.61 ±9.69 78.99 ±6.44a 74.27 ±8.54a 72.28 ±9.32a 81.74 ±10.59 SpO2(%)99.87 ±2.34 96.02 ±1.23a 96.19 ±1.51a 96.25 ±1.87a 99.43 ±1.65 99.85 ±1.33 98.37 ±1.73ab 98.46 ±1.71ab 98.51 ±1.29ab 99.64 ±0.96

        表3 兩組患者應激反應指標比較( ± s)

        表3 兩組患者應激反應指標比較( ± s)

        組別對照組(n =52)研究組(n =53)時間點T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 NE(ng/L)182.66±10.18 226.21±14.22a 252.69±15.23a 278.33±14.28a 290.71±16.13a 181.83±15.38 208.04±12.16ab 225.93±11.19ab 244.05±10.89ab 262.97±14.56ab Cor(μg/L)314.64 ±39.76 429.27 ±47.69a 458.17 ±44.56a 510.11 ±52.52a 535.07 ±51.65a 315.35 ±36.57 372.14 ±39.56ab 401.61 ±47.76ab 452.28 ±39.17ab 480.15 ±36.72ab

        表4 兩組患者圍術(shù)期指標比較( ± s)

        表4 兩組患者圍術(shù)期指標比較( ± s)

        組別對照組(n =52)研究組(n =53)t 值P 值丙泊酚用量(mg)338.94±13.42 330.31±11.58 3.530 0.001完全蘇醒時間(min)10.24±1.13 10.17±1.43 0.278 0.782麻醉喚醒時間(min)3.58±0.35 3.55±0.46 0.376 0.708 VAS 評分(分)3.32±0.51 3.01±0.47 3.240 0.002

        表5 兩組患者術(shù)中不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

        3 討論

        ESD 作為微創(chuàng)手術(shù),刺激小、效果確切,是治療腸道癌癥早期及癌前病變的重要方法[10]。但該類手術(shù)操作耗時長、技術(shù)難度高、手術(shù)器械繁雜,故對麻醉效果的要求也相對嚴格。丙泊酚是無痛胃腸鏡檢查中最常用的麻醉藥物,但對循環(huán)影響大,易抑制呼吸,加之鎮(zhèn)痛效果較弱,為適應手術(shù)要求而不得不加大劑量,常致體動、呼吸抑制等不良反應,嚴重者甚至影響手術(shù)操作[11]。陳海濤等[12]的研究顯示,羥考酮聯(lián)合丙泊酚用于無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù),有利于手術(shù)的正常進行。華震等[13]的研究表明,丙泊酚聯(lián)合3 種阿片類藥物均可安全有效地用于老年患者結(jié)腸鏡檢查??梢?,丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物可用于無痛胃腸鏡治療。舒芬太尼雖屬強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,起效迅速,但同時也是特異性阿片受體激動劑,與丙泊酚復合麻醉可能會增加呼吸抑制發(fā)生風險[14]。納布啡為阿片受體激動拮抗藥,具有激動-拮抗的雙重作用,既往研究證實其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相近[15]。由于納布啡在國內(nèi)上市時間較短,其復合麻醉的安全性及有效性均需臨床進一步證實。

        本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)中血流動力學均存在一定波動,但研究組T2,T3,T4時間點的SpO2高于對照組,可見納布啡聯(lián)合丙泊酚應用于腸道ESD,可在一定程度上減輕機體循環(huán)障礙,使用丙泊酚后,機體外周血管擴張,血管阻力降低,從而引起機體血流動力學波動。κ 受體主要分布在人脊髓后角膠狀質(zhì)及固有層,參與鎮(zhèn)痛和神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)等;而μ 受體主要分布于痛覺、呼吸等有關(guān)區(qū)域,參與腦干區(qū)域的呼吸中樞[16]。聯(lián)用納布啡后,納布啡可通過激動κ 受體發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用,還可通過拮抗μ 受體引發(fā)的呼吸抑制作用,改善機體SpO2[17]。藥物和手術(shù)的操作均可引起機體不同程度的應激反應,適量的應激反應有利于機體恢復,但過度的應激反應會對機體造成損傷。本研究結(jié)果顯示,兩組患者不同時間點NE 及Cor 呈逐漸升高趨勢,研究組患者的升高趨勢明顯小于對照組,可見納布啡聯(lián)合丙泊酚可有效改善腸道ESD 患者術(shù)中的應激反應,這主要是因為阿片類藥物可作用于應激激素前體,或抑制垂體分泌腎上腺皮質(zhì)激素,從而減輕機體應激反應,減少NE 及Cor 的大量分泌[18]。納布啡聯(lián)合丙泊酚麻醉還可有效減少丙泊酚用量,減少呼吸抑制、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生,鎮(zhèn)痛效果確切。

        綜上所述,腸道ESD 術(shù)中麻醉選用納布啡聯(lián)合丙泊酚,可減輕對機體血流動力學和應激反應的影響,且能減少呼吸抑制、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生。

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