程峰 汪靜嫻 王雷 鄭立東

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院麻醉科，安徽 六安 237005)

圍術(shù)期液體管理一直備受臨床麻醉醫(yī)師關(guān)注，胃腸道手術(shù)術(shù)前禁食水，灌腸等術(shù)前準(zhǔn)備導(dǎo)致液體攝入減少〔1〕，全身麻醉藥物的擴(kuò)張血管作用，胃腸道大面積的切除及手術(shù)創(chuàng)面液體的丟失等都會(huì)影響圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，對于老年人尤其顯著，進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)。研究表明，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)可以明顯改善胃腸道手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，改善患者預(yù)后〔2,3〕。使用小劑量去甲腎上腺素泵注可以維持血管張力，維持組織灌注，進(jìn)而減少液體的輸注。有研究〔4〕將GDFT聯(lián)合去甲腎上腺素應(yīng)用于老年髖部手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降。本研究擬探討小劑量去甲腎上腺素聯(lián)合GDFT對老年全胃切除術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿簽署知情同意書。擇期行開腹全胃切除術(shù)患者40例，年齡≥65歲，體重指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，心功能Ⅰ或Ⅱ級(jí)，術(shù)前評(píng)估所有患者無嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，無貧血及內(nèi)環(huán)境紊亂，無肝腎功能損害，無明顯心律失常。

1.2分組與處理 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為GDFT組和小劑量去甲腎上腺素(國藥準(zhǔn)字：H42021301，遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司)聯(lián)合GDFT(聯(lián)合組)。兩組麻醉誘導(dǎo)前均輸入乳酸鈉林格液(批號(hào)：A190109，安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司)6～8 ml/kg，補(bǔ)充麻醉誘導(dǎo)所導(dǎo)致的血管擴(kuò)張量。GDFT組術(shù)中乳酸鈉林格液2～4 ml/(kg·h)；維持輸注，觀察脈搏壓變異度(PPV)，PPV>13%超過5 min，給予聚明膠肽(國藥準(zhǔn)字：H20066744，安徽豐原藥業(yè)股份有限公司)3 ml/kg，如果PPV仍>13%，重復(fù)250 ml膠體液輸注直至<10%，維持收縮壓(SBP)≥90 mmHg，如果血壓仍低于90 mmHg，給予去甲腎上腺素2～4 μg或麻黃素6 mg。聯(lián)合組在麻醉誘導(dǎo)后即刻予去甲腎上腺素0.01～0.03 μg/(kg·min)持續(xù)泵注，術(shù)中乳酸鈉林格液2～4 ml/(kg·h)維持輸注，同樣觀察PPV>13%超過5 min，給予膠體3 ml/kg，如果PPV仍>13%，重復(fù)250 ml膠體液輸注直至<10%，維持SBP≥90 mmHg。兩組性別(男/女：11/9 vs 10/10)、年齡〔(68.6±3.4)vs (68.9±3.7)歲〕和BMI〔(23.2±3.3)kg/m2vs (22.3±3.9)kg/m2〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3麻醉方法 患者術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，并行胃腸道準(zhǔn)備。患者入室后開放上周靜脈通道，常規(guī)檢測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，同時(shí)監(jiān)測Nacrotrend值觀察麻醉深度，麻醉深度維持在D-E。局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺并置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、PPV，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字：H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.04 mg/kg+依托咪酯(國藥準(zhǔn)字：H20020511，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.3 mg/kg+舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字：H20054171，人福藥業(yè))0.4～0.5 μg/kg+苯磺酸順阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字：H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.3 mg/kg。誘導(dǎo)后行經(jīng)口明視氣管插管，插管后立即行機(jī)械通氣，潮氣量(VT)10 ml/kg，呼吸頻率(RR)10次/min，吸入氧濃度(FiO2)80%。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注(進(jìn)口藥品注冊證號(hào)：H20171275，Corden Pharma S.P.A)1.5～2.5 μg/ml，1%～2%吸入用七氟烷(國藥準(zhǔn)字：H20070172，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)，瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)，枸櫞酸舒芬太尼0.2 μg/kg+苯磺酸順阿曲庫銨0.1 mg/kg間斷追加。

1.4觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前及術(shù)后1 d血常規(guī)、生化檢查指標(biāo)評(píng)估兩組患者術(shù)后腎功能及血液狀況，記錄排氣時(shí)間，拔出營養(yǎng)管時(shí)間及住院時(shí)間評(píng)估兩組對患者預(yù)后的影響。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組液體出入量計(jì)較 與GDFT組比較，聯(lián)合組液體輸入量明顯減少 (P<0.05)，而兩組出血量及尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組液體出入量比較

與GDFT組比較:1)P<0.05；表2同

2.2兩組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院天數(shù)及拔除腸營養(yǎng)管時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與GDFT組比較，聯(lián)合術(shù)后排氣時(shí)間和腸營養(yǎng)管拔除時(shí)間明顯縮短，總住院天數(shù)明顯減少(P<0.05)，見表2。

2.3兩組手術(shù)前后血生化檢查指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，術(shù)后1 d兩組Hb、ALB濃度明顯降低(P<0.05)，但兩組CR、BUN水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組手術(shù)情況、腸道功能恢復(fù)情況及住院天數(shù)比較

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d血生化檢查結(jié)果比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05

3 討 論

合理的液體治療可以有效維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定，維持組織氧供需平衡，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。研究證明，圍術(shù)期采用GDFT，通過監(jiān)測PPV、每搏量變異度(SVV)可以準(zhǔn)確預(yù)測患者體內(nèi)容量情況，合理指導(dǎo)補(bǔ)液，可明顯改善組織灌注，減少術(shù)后并發(fā)癥〔5,6〕。

α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑是臨床常用的血管活性藥，圍術(shù)期給予α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑可以維持適當(dāng)?shù)难軓埩?，從而維持血壓及組織灌注，并在GDFT基礎(chǔ)上限制性液體管理，改善患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸〔7,8〕。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在腹部外科手術(shù)中使用小劑量的去甲腎上腺素聯(lián)合限制性輸液可以預(yù)防手術(shù)患者術(shù)中因限制性補(bǔ)液所致低血壓，可增加氧供，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對胃腸道微循環(huán)無明顯不利影響〔9,10〕。由于去甲腎上腺素具有收縮容量血管的作用，其在麻醉過程中持續(xù)小劑量輸注，相當(dāng)于給予了一定負(fù)荷量的液體，減少了術(shù)中患者對實(shí)際液體容量的需求，降低了術(shù)中PPV>13%的概率，進(jìn)而可以減少液體的輸注?！鼎?腎上腺素能受體激動(dòng)劑圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)(2017 版)》也指出，α1激動(dòng)劑聯(lián)合適當(dāng)?shù)娜萘抗芾?，可在避免過度補(bǔ)液造成的危害同時(shí)，很好地維持組織器官灌注并改善預(yù)后〔11〕。本研究結(jié)果說明，小劑量去甲腎上腺素聯(lián)合GDFT可促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，可能與去甲腎上腺素的縮血管作用維持了重要組織的灌注有關(guān)，具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。