孔天天 謝齊林 王松 楊勤 丁定翔

(安順市人民醫(yī)院骨一科，貴州 安順 561000)

脛骨屬于人體重要的負重骨骼，具有行走及負重功能，其位置淺表，極易因外力壓迫而發(fā)生骨折〔1〕。脛骨干骨折是一種常見的骨折類型，其發(fā)生率占全身骨折的12%〔2〕。近年來，隨著交通運輸業(yè)不斷發(fā)展，骨折發(fā)生率也在不斷上升，骨折愈合延遲甚至不愈合是骨折患者術后最常見的并發(fā)癥，對于脛骨干骨折不愈合患者往往需要二次或多次手術，不僅影響患者身心健康，降低其生活質量，還將增加患者經(jīng)濟負擔〔3，4〕。因此，明確閉合性脛骨干骨折術后愈合不良的影響因素十分關鍵。本研究主要分析老年閉合性脛骨干骨折術后愈合不良的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取43例安順市人民醫(yī)院2016年1月至2019年6月收治的老年閉合性脛骨干骨折患者，男19例，女24例；年齡60～86〔平均(73.28±5.46)〕歲；其中走路摔傷29例，車禍傷7例，高空墜落傷4例，其他3例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2入選標準 納入標準：①均為閉合性脛骨干骨折患者，且行手術治療者；②年齡≥60歲；③經(jīng)影像學檢查可見脛骨干骨折，且未累及關節(jié)面；④為首次骨折；⑤簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等功能不全者；②伴有陳舊性骨折；③合并脛腓骨骨折外其他骨折類型；④病理性骨折患者；⑤依從性較差者。

1.3方法 統(tǒng)計患者性別、年齡、骨折部位、骨折形態(tài)、受傷機制、移位情況、復位方式、固定方式、營養(yǎng)狀況、非甾體類消炎藥物使用情況、糖尿病史、吸煙史、總膽固醇水平、三酰甘油水平等，其中營養(yǎng)狀況通過貧血情況、白蛋白水平、淋巴細胞水平體現(xiàn)。術后骨折愈合不良標準：骨折史至少9個月，且連續(xù)3個月在影像學上無骨折愈合趨向，符合術后骨折愈合不良標準的納入愈合不良組，否則納入愈合組。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1影響老年閉合性脛骨干骨折術后愈合不良的單因素分析 愈合不良組近端骨折、未發(fā)生移位、低能損傷、閉合復位、鋼板固定、無貧血、白蛋白水平≥35 g/L、淋巴細胞水平≥1.5×109/L、無糖尿病史及無吸煙史發(fā)生率較愈合組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、骨折形態(tài)、非甾體類消炎藥物使用情況、高總膽固醇血癥及高三酰甘油血癥發(fā)生情況對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2影響老年閉合性脛骨干骨折術后愈合不良的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，患者中/遠端骨折、移位、高能損傷、切開復位、髓內釘固定、貧血、白蛋白水平<35 g/L、淋巴細胞水平<1.5×109/L、糖尿病史及吸煙史均是影響老年閉合性脛骨干骨折術后愈合不良的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 影響老年閉合性脛骨干骨折術后愈合不良的單因素分析〔n(%)〕

表2 影響老年閉合性脛骨干骨折術后愈合不良的多因素分析

3 討 論

脛骨干骨折愈合屬于復雜的生物學過程，多涉及力學、細胞及生長因子等一種甚至多種危險因素共同作用在骨折端，影響骨折愈合全過程，包括各個環(huán)節(jié)、細胞、因子等，進而誘發(fā)骨折不愈合〔5，6〕；此外，脛骨干骨折不愈合的發(fā)生與脛骨解剖特點也存在密切聯(lián)系，脛骨體前及內側覆蓋僅依靠皮膚，經(jīng)體表即可觸及，受傷時作用力極易作用于脛骨，進而引發(fā)骨折〔7，8〕。

本研究結果顯示，老年閉合性脛骨干骨折術后愈合不良的發(fā)生與患者中/遠端骨折、發(fā)生移位、高能損傷、切開復位、髓內釘固定、貧血、白蛋白水平<35 g/L、淋巴細胞水平<1.5×109/L、糖尿病史及吸煙史密切相關〔9，10〕。影響老年閉合性脛骨干骨折術后愈合不良的多種危險因素可分為可控因素與不可控危險因素，具體分析如下：(1)可控因素：①復位方式：閉合性脛骨干骨折手術復位方式包括閉合復位與切開復位兩種，本研究發(fā)現(xiàn)切開復位不愈合率較閉合復位高，這可能因復位方式不同對骨折端血運所產(chǎn)生的影響不同有關，切開復位主要針對骨折解剖，但操作過程中可能對骨折端周圍軟組織及骨膜造成損傷，還可能損傷脛骨干穿支動脈及滋養(yǎng)動脈，破壞骨折端血運及周圍軟組織，影響切口愈合，還將增加感染風險〔11，12〕；②固定方式：髓內釘固定與鋼板固定是閉合性脛骨干骨折常用的固定方法，本研究發(fā)現(xiàn)鋼板固定不愈合率較髓內釘固定高，可能與鋼板固定對脛骨干骨折端微環(huán)境造成影響有關，而髓內釘固定不會對骨折端造成較大損傷，且髓內釘可貫穿髓腔，其產(chǎn)生的軸向作用力，可均勻作用于骨折端，還可形成骨折端局部微環(huán)境，與鋼板固定相比優(yōu)勢明顯，尤其是新型交鎖髓內釘?shù)膽?，進一步降低骨折不愈合發(fā)生率〔13〕。徐勃興等〔14〕研究指出，髓內釘固定患者骨折愈合時間較鋼板組短，提示髓內釘固定可促進骨折愈合。③營養(yǎng)狀況：通過是否貧血、白蛋白水平及淋巴細胞水平體現(xiàn)患者營養(yǎng)狀況，將貧血、白蛋白水平<35 g/L及淋巴細胞水平<1.5×109/L評定為營養(yǎng)狀況不佳。骨折愈合過程屬于骨形成及骨吸收過程，所需營養(yǎng)物質較多，本研究發(fā)現(xiàn)貧血、白蛋白水平<35 g/L、淋巴細胞水平<1.5×109/L脛骨干骨折不愈合發(fā)生率較無貧血、白蛋白水平≥35 g/L、淋巴細胞水平≥1.5×109/L顯著高，其中貧血者骨折不愈合發(fā)生因素在于，血紅蛋白攜氧能力的主要作用是為骨折愈合過程中機體新陳代謝及耗氧量增加提供補給，若血紅蛋白含量減少，新陳代謝也隨之受到影響，進而影響骨折愈合；白蛋白水平≥35 g/L患者脛骨干骨折不愈合原因在于，白蛋白的主要作用是保持血漿膠體滲透壓恒定，提升血容量穩(wěn)定性，改善脛骨干骨折端血供情況；白蛋白還可結合機體內多種有機物及無機離子，隨后形成復合物，在骨折端物質轉運過程中發(fā)揮重要作用，而一旦白蛋白水平發(fā)生變化，將影響骨折愈合〔15〕。淋巴細胞水平與骨骼重塑密切相關，其可釋放干擾素，可造成破骨細胞鈣吸收能力改變，并影響骨形成及骨吸收，進而延遲骨折愈合〔16〕；④糖尿病：糖尿病的發(fā)生往往伴隨正常組織糖代謝改變，對脛骨干骨折愈合進程產(chǎn)生一定影響，長期處于高血糖狀態(tài)將影響成骨細胞增殖及分化，進而影響成骨細胞礦化質量；與此同時，高糖環(huán)境下還將使破骨細胞活性發(fā)生改變，促進軟骨吸收，影響新骨骨痂生產(chǎn)，延長愈合時間；胰島素可有效提升軟骨細胞及成骨細胞分裂增殖能力，促進軟骨基質形成，加快骨折愈合，而糖尿病患者若出現(xiàn)胰島素生產(chǎn)不足，將降低骨膠原生成量，改變骨膠原種類，進而造成骨折不愈合；動物研究指出，胰島素干預治療后可顯著提高骨折部位細胞因子的水平，促進成骨細胞增殖和骨折愈合〔17〕。⑤吸煙：煙草中的尼古丁吸入人體后可影響骨折端周圍血運，煙草中的成分一氧化碳還可結合血紅蛋白，使組織氧濃度降低，進而影響骨折愈合。煙草吸入后還將損傷患者的血管內皮細胞，影響組織血運灌注，于骨折處形成纖維沉積物，影響骨折愈合。(2)不可控因素：①骨折部位：骨折部位、是否移位與脛骨干骨折不愈合密切相關，本研究發(fā)現(xiàn)中/遠端骨折、發(fā)生移位不愈合率較近端及未發(fā)生移位高，這可能與中/遠端骨折及發(fā)生移位者損傷較大有關；②致傷機制：致傷機制與脛骨干骨折不愈合密切相關，主要分為高能損傷與低能損傷，本研究發(fā)現(xiàn)高能損傷脛骨干骨折不愈合發(fā)生率較低能損傷高，常見的高能損傷包括高處墜落、碾壓、車禍、爆炸等，高能損傷導致軟組織嚴重損傷，尤其是骨折端血運情況影響更為嚴重，最終減緩骨折愈合；高能損傷危害性更大，其引發(fā)的骨折多具有類型復雜、粉碎嚴重等特點，極易造成骨塊丟失，導致骨折不穩(wěn)定，斷端無法獲得適當?shù)纳锪?，缺乏有效刺激，造成骨折不愈合；此外，高能損傷還可使神經(jīng)受損，造成神經(jīng)骨骼營養(yǎng)缺失，延長骨折愈合時間，增加骨折愈合難度〔18〕。本研究雖然分析了老年閉合性脛骨干骨折術后愈合不良的影響因素，但仍存在不足，本研究樣本量較小，危險因素分析不全，無法進行全面觀察，仍需加大樣本量、擴展分析脛骨干骨折不愈合的危險因素，為骨折不愈合的預防提供依據(jù)。