蘇啟旭 巴黎 王松 嚴(yán)章強(qiáng)

(安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000)

股骨粗隆間骨折是髖部常見的一種損傷，主要指股骨頸基底至小粗隆水平以上部位發(fā)生骨折，多發(fā)于老年群體，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量〔1〕。目前，臨床中針對股骨粗隆間骨折治療主要包含保守及外科手術(shù)兩種方案，其中保守治療是最傳統(tǒng)的方法，雖無創(chuàng)傷，但需患者長期臥床治療，常導(dǎo)致患者發(fā)生下肢深靜脈血栓、壓力性潰瘍、墜積性肺炎及關(guān)節(jié)僵直等不良并發(fā)癥，增加患者致殘率。而外科手術(shù)雖具有一定創(chuàng)傷性，但手術(shù)內(nèi)固定治療更利于患者早期下床活動及功能鍛煉，因此臨床中越來越多患者選擇手術(shù)內(nèi)固定治療〔2，3〕。股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)是一種新型的內(nèi)定技術(shù)，已廣泛應(yīng)用股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的治療中，但治療過程仍有部分患者術(shù)后會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想、活動受限等不良情況〔4，5〕。分析PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究符合安順市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核的相關(guān)內(nèi)容?；仡櫺苑治?015年4月至2019年1月行PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折患者113例臨床完整資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)數(shù)字化X線成像(DR)、X線片影像學(xué)檢查證實(shí)為股骨粗隆間骨折，且均為新鮮股骨粗隆間骨折；②術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能良好，手術(shù)耐受性較好者；③無精神疾病，具有認(rèn)知能力者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①選擇保守治療者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；③麻醉及手術(shù)不耐受者；④合并病理性骨折或陳舊性骨折者；⑤合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，手術(shù)內(nèi)固定物松動具有較大風(fēng)險者。

1.2PFNA手術(shù)方法 根據(jù)患者具體骨折部位及類型進(jìn)行復(fù)位，在C型臂線機(jī)輔助下透視患側(cè)髖關(guān)節(jié)，將骨折復(fù)位骨折斷端恢復(fù)內(nèi)外側(cè)支撐性，于股骨大粗隆頂端5～10 cm處作一約5 cm縱行切口，鈍性分離直至大粗隆定點(diǎn)，將導(dǎo)針經(jīng)大粗隆頂部插入股骨髓腔內(nèi)，使用空心鉆頭擴(kuò)大股骨近端髓腔，沿著導(dǎo)針位置將PFNA主釘置入，拔出導(dǎo)針，并于股骨頭頸內(nèi)打進(jìn)導(dǎo)針至頭頸約1/3處，距離股骨頭關(guān)節(jié)面0.5 cm位置，使用探測深尺測量股骨頸內(nèi)導(dǎo)針長度，以選擇適宜的螺旋刀片，在透視下確定螺旋刀片于股骨軟骨頭下面0.5 cm位置，旋轉(zhuǎn)刀片充分壓縮股骨頭，并置入遠(yuǎn)端交鎖螺釘，尾帽擰入。在C型臂機(jī)透視下觀察骨折端復(fù)位良好后，重新切口，縫合。術(shù)后患者均獲得為期3個月的跟蹤隨訪。

1.3分組情況 采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分〔6〕評價PFNA治療效果，分別從疼痛強(qiáng)度、功能、行走輔助器及行走距離、髖關(guān)節(jié)活動范圍及下肢畸形等方面進(jìn)行綜合評價，滿分100分，評分越高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，<70分為差。81例優(yōu)良患者納入療效佳組，32例一般和差患者納入療效不佳組。療效佳組男48例，女33例；年齡60～85歲，平均年齡(71.32±8.34)歲；骨折Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型30例，Ⅳ型13例；其中交通傷27例，摔傷26例，墜落傷28例；并發(fā)癥：高血壓62例，糖尿病14例，冠心病49例。療效不佳組男18例，女14例；年齡62～86歲，平均年齡(73.64±9.34)歲；骨折Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型10例，Ⅳ型7例；其中交通傷10例，摔傷10例，墜落傷12例；并發(fā)癥：高血壓24例，糖尿病6例，冠心病20例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.4研究方法 設(shè)計一般情況調(diào)查表，查閱病歷資料，記錄性別、年齡、粗隆間骨折Evans分型、并發(fā)癥等、體重指數(shù)(BMI)、骨密度T值、術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、術(shù)后負(fù)重時間、小粗隆骨折、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)數(shù)據(jù)。(1)BMI：BMI>24.0 kg/m2為超重，18.5～24.0 kg/m2為正常，<18.5 kg/m2為偏瘦；(2)骨密度T值：世界衛(wèi)生組織骨質(zhì)疏松T值標(biāo)準(zhǔn)：>-1.0s正常，-2.50～-1.0s為骨量減少，但尚未達(dá)到骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)，<-2.5s為骨質(zhì)疏松；(3)ASA分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級體格健康，營養(yǎng)良好，臟器功能正常，圍術(shù)期死亡率為0.06%～0.08%；Ⅱ級伴有輕度并存疾病，機(jī)體代償功能健全，圍術(shù)期死亡率0.27%～0.40%；Ⅲ級并存疾病嚴(yán)重，活動受限，但可自行應(yīng)付日?；顒?，圍術(shù)期死亡率1.82%～4.30%；Ⅳ級嚴(yán)重并存疾病，無日常生活能力，面臨生命威脅，圍術(shù)期死亡率7.80%～23.0%；Ⅴ級是否手術(shù)，生命難以維持24 h，圍術(shù)期死亡率9.40%～50.70%；Ⅵ級確診為腦死亡。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析可能的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 兩組高齡、術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組BMI、骨質(zhì)疏松、術(shù)前ASA分級、術(shù)后負(fù)重時間、小粗隆骨折差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效的單因素分析〔n(%)〕

2.2多因素分析 超重、骨質(zhì)疏松、術(shù)前ASA分級高、粗隆骨折是PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效的危險因素(OR>1，P<0.05)，術(shù)后短時間負(fù)重是其保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 影響PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效的多因素分析

3 討 論

老年患者常合并多種慢性疾病、神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)退化及骨質(zhì)疏松等情況，導(dǎo)致老年成為股骨粗隆間骨折高發(fā)群體，若復(fù)位不良極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)外旋畸形、下肢縮短及髖內(nèi)翻等后遺癥，嚴(yán)重影響其髖關(guān)節(jié)功能，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重負(fù)面影響〔7，8〕。轉(zhuǎn)子內(nèi)部獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特點(diǎn)常使受力軸線偏離人體負(fù)重力線，因此在股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)外側(cè)同時承受壓力及張力，導(dǎo)致明顯的不穩(wěn)定傾向，因此早期積極進(jìn)行手術(shù)治療，實(shí)施有效內(nèi)固定方案，以維持股骨轉(zhuǎn)子穩(wěn)定性，盡快促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動意義重大〔9，10〕。

近年來，隨著PFNA內(nèi)固定微創(chuàng)治療的推廣應(yīng)用，越來越多老年患者選擇PFNA治療，但手術(shù)治療常受到多種因素的影響，且老年患者手術(shù)治療具有一定特殊性，手術(shù)風(fēng)險較大，因此臨床中應(yīng)充分掌握影響PFNA手術(shù)治療效果的相關(guān)因素，并及時進(jìn)行預(yù)防及處理，以提高手術(shù)治療效果〔11〕。本研究結(jié)果表明BMI超重、骨密度降低嚴(yán)重、術(shù)前ASA分級高、粗隆骨折及術(shù)后負(fù)重時間均會影響PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效。分析其原因主要為以下幾點(diǎn)：(1)超重。BMI是影響骨密度的重要指標(biāo)之一，BMI越大，患者骨骼承載的負(fù)荷量越大。而人體重量主要通過髖臼作用于股骨頭，當(dāng)壓應(yīng)力集中于張力側(cè)，則會增加局部負(fù)荷量，而PFNA治療遠(yuǎn)端外側(cè)應(yīng)力較重，導(dǎo)致其具有較大剛度，極易與釘壁和骨接觸面發(fā)生慣性矩，繼而增加繼發(fā)性骨折風(fēng)險，因此BMI過高，則身體負(fù)重量較大，在術(shù)后早期負(fù)重鍛煉過程中，PFNA遠(yuǎn)端鎖釘外則應(yīng)力則增加，繼而對骨組織及肌組織產(chǎn)生刺激作用，使患者骨折部位出現(xiàn)疼痛不適，影響手術(shù)治療效果〔12，13〕。(2)骨質(zhì)疏松。老年患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，而在骨折愈合過程中，骨質(zhì)疏松會延緩軟骨內(nèi)成骨合成，繼而導(dǎo)致骨痂內(nèi)膠原纖維疏松、排列紊亂，影響骨折正常愈合，而嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨骼質(zhì)量會出現(xiàn)明顯下降，導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)中螺絲釘把持力降低，影響內(nèi)固定穩(wěn)定性，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，進(jìn)而降低手術(shù)治療效果〔14〕。(3)術(shù)前ASA分級高：ASA常用于術(shù)前評估，可精準(zhǔn)評價患者手術(shù)耐受情況，分級越高手術(shù)風(fēng)險越大。ASA分級越高，患者病情越嚴(yán)重，因此術(shù)前應(yīng)盡量改善患者各臟器功能，治療潛在疾病，降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)效果〔15〕。(4)小粗隆骨折：股骨粗隆部是股骨頭頸部至股骨干受力的主要傳導(dǎo)區(qū)域，因此小粗隆與股骨距解剖關(guān)系較為密切。正常人體體重主要通過髖臼作用于股骨頭、股骨頸、股骨矩及股骨，而當(dāng)股骨小粗隆發(fā)生骨折或缺損后，其對側(cè)應(yīng)力則增加60%，粗隆損傷越大，其承載的軸向負(fù)荷量越小，髖關(guān)節(jié)負(fù)重越小，繼而影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔16〕。(5)術(shù)后負(fù)重時間。PFNA內(nèi)固定治療主要通過螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)及良好的穩(wěn)定支撐作用，達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后早期負(fù)重的效果，早期負(fù)重鍛煉可促進(jìn)骨折部位血液循環(huán)及礦物質(zhì)的沉積，繼而促進(jìn)骨力學(xué)性能的恢復(fù)，利于術(shù)后骨折端的重建及修復(fù)，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔17，18〕。因此，應(yīng)積極鼓勵老年患者術(shù)后盡快下床活動，以加快骨折康復(fù)進(jìn)程。本研究仍具有一定局限性，如研究樣本量較少、納入因素較少等，日后需增加研究樣本量進(jìn)一步分析。