周美艷 王凱 宦鄉(xiāng) 陸筱星 王立偉

(徐州市中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221009)

近年來(lái)接受肺癌根治術(shù)的老年患者越來(lái)越多，而單肺通氣(OLV)過(guò)程會(huì)嚴(yán)重影響正常的生理機(jī)制，產(chǎn)生腦氧的供需失衡，從而影響腦氧代謝。腦氧代謝異常，又可導(dǎo)致腦功能受損，表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙〔1〕。而有研究發(fā)現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)能夠明顯改善患者的腦氧代謝〔2〕。本研究旨在探討GDFT對(duì)老年肺癌患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲徐州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者簽署試驗(yàn)與麻醉知情同意書(shū)。選取72例行肺癌根治術(shù)患者，年齡≥65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)：OLV時(shí)間<1 h，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)術(shù)前<23分，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病、胸部手術(shù)及外傷史，服用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥，有嚴(yán)重的視力或聽(tīng)力障礙性疾病，有帕金森病、酗酒或?yàn)E用藥物史。隨機(jī)分為GDFT組(G組)和傳統(tǒng)液體治療組(C組)各36例。兩組一般資料和OLV時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，開(kāi)放外周靜脈，行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，兩組患者有創(chuàng)動(dòng)脈連接(心排量及壓力監(jiān)測(cè)傳感器/心排量、血氧定量監(jiān)護(hù)儀)FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)每搏量變異度(SVV)和心指數(shù)(CI)。用近紅外光譜儀傳感器(INVOS5 100；Somanetics，Troy，MI，USA)持續(xù)監(jiān)測(cè)腦氧飽和度(rSO2)，當(dāng)rSO2較基礎(chǔ)值下降≥20%或rSO2<55%時(shí)定義為大腦低飽和度事件(CDE)〔3〕。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.25 mg/kg。術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)和持續(xù)輸入2%七氟烷，維持術(shù)中BIS值45～55，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。兩組全麻插管后按照不同補(bǔ)液方案進(jìn)行補(bǔ)液。G組術(shù)中輸入8 ml/kg復(fù)方乳酸鈉作為基礎(chǔ)量，參照文獻(xiàn)〔4〕以SVV和CI指導(dǎo)補(bǔ)液，若SVV<13%，CI>2.5 L/(min·m2)則不予處理；若SVV>13%，則每分鐘輸注6%羥乙基淀粉130/0.4溶液50 ml直至SVV<13%持續(xù)2 min以上，維持CI>2.5 L/(min·m2)；若5 min后SVV變化仍不明顯(SVV降低<2%)，或出現(xiàn)CI<2.5 L/(min·m2)則考慮靜脈泵入多巴酚丁胺5 μg/(kg·h)。兩組術(shù)中若出現(xiàn)MAP<60 mmHg持續(xù)1 min以上，則考慮給予去氧腎上腺素20 μg；若HR<50次/min持續(xù)1 min以上，給予阿托品0.5 mg。C組于手術(shù)前評(píng)估患者容量情況，在麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注6%羥乙基淀粉5～7 ml/kg，隨后調(diào)節(jié)輸液速率，維持 HR 60～100次/min，MAP>65 mmHg，CVP 6～12 mmH2O，尿量>0.5 ml/(kg·h)。

1.3觀察指標(biāo) 入室后記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、單肺通氣前(T1)、單肺通氣1 h(T2)和手術(shù)結(jié)束即刻(T3) HR、MAP、CVP、CI和rSO2。記錄術(shù)中液體使用情況、出入量和使用去氧腎上腺素情況。記錄兩組患者POCD發(fā)生情況，兩組分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1、3 d采用單盲法進(jìn)行MMSE評(píng)分。MMSE評(píng)分內(nèi)容包括定向、識(shí)記、計(jì)算、注意、記憶、言語(yǔ)、空間、結(jié)構(gòu)等6項(xiàng)，共30分，若術(shù)前MMSE評(píng)分<23分則排除本研究。當(dāng)MMSE評(píng)分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分或2分以上認(rèn)為發(fā)生 POCD〔5〕。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行方差分析，t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 與T0時(shí)比較，T1和T2時(shí)C組CI明顯下降(P<0.05)；T2、T3時(shí)C組MAP 明顯下降、CVP 明顯升高(P<0.05)，G組MAP、CVP 明顯下降(P<0.05)。與C組比較，T2時(shí)G組MAP明顯升高(P<0.05)，T2和T3時(shí)G組CVP明顯下降、CI、rSO2明顯升高(P<0.05)。兩組不同時(shí)點(diǎn)HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

與T0比較：1)P<0.05；與C組比較：2)P<0.05

2.2兩組術(shù)中情況比較 與C組比較，G組晶體量、液體總量、使用去氧腎上腺素比例明顯減少，膠體量明顯增多(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量和尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中情況的比較

與C組比較：1)P<0.05

2.3兩組CDE發(fā)生率比較 與C組比較，G組術(shù)中CDE發(fā)生率明顯較低〔10(27.8%) vs 2(5.6%),P<0.05〕。

2.4兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分和POCD發(fā)生率比較 與術(shù)前1 d比較，C組術(shù)后1和3 d MMSE評(píng)分明顯降低，G組術(shù)后3 d MMSE評(píng)分明顯降低(P<0.05)。與C組比較，G組術(shù)后1和3 d MMSE評(píng)分明顯升高，總的POCD發(fā)生率明顯降低(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分和POCD發(fā)生率的比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與G組比較：2)P<0.05

3 討 論

胸外科手術(shù)中OLV是最常用的通氣策略，老年患者本身肺功能降低，OLV期間更易發(fā)生低氧血癥，此外，麻醉狀態(tài)下腦耗氧雖降低，但老年患者腦循環(huán)調(diào)節(jié)能力下降，氧供減少，術(shù)中更易引起腦氧代謝異常，從而導(dǎo)致腦功能受損〔6〕。以往研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中rSO2的變化和POCD的發(fā)生有一定關(guān)系〔7，8〕。也有研究〔9〕表明胸科手術(shù)OLV患者術(shù)中rSO2下降與POCD的發(fā)生率呈正相關(guān)。液體治療是圍術(shù)期至關(guān)重要的組成部分，由于胸外科尤其是肺部手術(shù)的特殊性，術(shù)中對(duì)液體的輸入量及種類(lèi)有較高要求，輸入過(guò)量會(huì)引起術(shù)后發(fā)生肺水腫，刻意限制液體的入量又會(huì)引起血容量不足，降低腦灌注，因此達(dá)到一個(gè)相對(duì)液體入量平衡顯得尤為重要。

基于FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)SVV是近年來(lái)的一項(xiàng)微創(chuàng)監(jiān)測(cè)心臟容量前負(fù)荷的重要指標(biāo)，是預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的重要參數(shù)，具有較好的敏感性及特異性〔10〕。近年來(lái)，基于 SVV 的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期液體管理及觀察對(duì)老年患者POCD的影響〔11，12〕。

本研究結(jié)果顯示，GDFT能夠更好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，改善術(shù)中組織灌注及氧供，從而減少低氧血癥的發(fā)生，改善腦氧供需平衡，進(jìn)一步降低了老年患者POCD的發(fā)生率。但由于本研究樣本量有限，采集數(shù)據(jù)不夠全面，為獲得更為客觀的結(jié)果，還需進(jìn)一步研究。

綜上，基于SVV的GDFT，可以有效指導(dǎo)肺癌患者圍術(shù)期液體使用情況，并有助于改善老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙。