王超 胡芳 王蕾

(1天津市海河醫(yī)院，天津 300350；2天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)

繼發(fā)性肺結(jié)核是Ⅲ型肺結(jié)核，是結(jié)核菌初次感染后在體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新繁殖，也可由感染外界結(jié)核分枝桿菌而發(fā)病，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等癥狀〔1〕。目前，人口老齡化進(jìn)程的加速給繼發(fā)性肺結(jié)核防控及公共衛(wèi)生工作帶來巨大挑戰(zhàn)，中國肺結(jié)核防控負(fù)擔(dān)與人口老齡化的關(guān)系也日益緊密。研究表明，肺結(jié)核現(xiàn)有防控措施對國內(nèi)疫情的降低效果有限，而對老年人實(shí)施主動(dòng)干預(yù)可促進(jìn)我國實(shí)現(xiàn)消除肺結(jié)核的目標(biāo)〔2〕。但與肺結(jié)核高危人群(雙重感染等)相比，目前國內(nèi)對老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者未引起足夠重視，尚缺乏針對性防控指南，試點(diǎn)和研究工作也相對有限?；诖?，本研究分析老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者治療控制效果及影響因素，以期為針對性制定老年繼發(fā)性肺結(jié)核防控策略及政策措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 方便抽樣法選取2017年11月至2018年12月天津市海河醫(yī)院診治的老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者403例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②繼發(fā)性肺結(jié)核符合《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》〔3〕、《肺結(jié)核門診診療規(guī)范(2012年版)》〔4〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線、細(xì)菌學(xué)、組織學(xué)等檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②自身免疫疾??；③呼吸、心力衰竭及嚴(yán)重肝腎功能障礙；④精神疾??；⑤合并乙型肝炎病毒、艾滋病病毒等感染；⑥對治療方案中的藥物存在使用禁忌。403例患者中，男281例，女122例；年齡65～93〔平均(74.79±7.26)〕歲；治療分類：初治302例，復(fù)治101例。

1.2方法

1.2.1治療方法 依據(jù)WHO《結(jié)核病治療指南(第四版)》〔5〕、《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》〔3〕、《肺結(jié)核門診診療規(guī)范(2012年版)》〔4〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對初治繼發(fā)性肺結(jié)核患者采用2HRZE/4HR(H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)或2H3R3Z3E3/4H3R3方案治療。對復(fù)治繼發(fā)性肺結(jié)核患者采用2SHRZE/6HRE(S：鏈霉素)或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3方案治療?？山Y(jié)合患者個(gè)體病情適當(dāng)延長療程。對不宜采用標(biāo)準(zhǔn)化方案治療者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及病情狀況經(jīng)專家小組討論后采用其他藥物(利奈唑胺、莫西沙星等)替代。患者開始治療后前2 w以住院治療為主，后轉(zhuǎn)為門診治療。

1.2.2資料收集 收集結(jié)核病患者入院一般資料(姓名、性別、年齡、診斷情況等)；并采用肺結(jié)核患者健康追蹤問卷，通過門診隨訪、電話隨訪、微信隨訪等方式追蹤調(diào)查患者治療情況、營養(yǎng)狀況、住院時(shí)長及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況、遵醫(yī)用藥情況等。

1.3觀察指標(biāo)及評估 ①治療控制效果。參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》〔3〕標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者完成結(jié)核化療療程，連續(xù)2次痰涂片陰性，其中1次為治療末涂片；結(jié)核死亡：患者病變進(jìn)展或并發(fā)全身衰竭、肺心病等原因死亡；非結(jié)核死亡：因結(jié)核病以外因素死亡；治療失?。和筷柣颊咧委煹降?個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片陽性，涂陰患者治療過程轉(zhuǎn)為涂陽；丟失：療程中治療中斷超過2個(gè)月，或經(jīng)追訪2個(gè)月內(nèi)無信息或在其他地區(qū)重新登記治療；其他：轉(zhuǎn)入耐多藥。②治療分類。初治：未應(yīng)用過抗結(jié)核藥物或進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案但未滿療程或不規(guī)則化療未滿1個(gè)月。復(fù)治：初治失敗及復(fù)發(fā)者，或因不規(guī)律/不合理使用抗結(jié)核藥物≥1個(gè)月者。③規(guī)律服藥〔6〕。治療過程遵醫(yī)囑、服從醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)，按時(shí)、按療程服用抗結(jié)核藥物并完成療程，漏服次數(shù)低于5%。④不良反應(yīng)：治療過程出現(xiàn)消化道反應(yīng)、肝腎損傷、神經(jīng)炎等。⑤營養(yǎng)狀況：以多次隨訪出現(xiàn)次數(shù)最多的結(jié)果為準(zhǔn)，評定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)〔7〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1不同治療分類的繼發(fā)性肺結(jié)核患者治療控制效果 403例患者中，治愈264例(65.51%)，結(jié)核死亡39例(9.68%)，非結(jié)核死亡8例(1.99%)，治療失敗72例(17.87%)，丟失9例(2.23%)，其他11例(2.73%)。見表1。

表1 不同治療分類的繼發(fā)性肺結(jié)核患者治療控制效果〔n(%)〕

2.2老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者治療控制效果的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、治療分類、合并糖尿病、規(guī)律服藥、不良反應(yīng)、營養(yǎng)狀況在治愈和非治愈的老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能影響該類患者治療控制效果。見表2。

2.3老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者治療控制效果的多因素Logistic分析 以“治療控制效果(賦值：0=治愈，1=未治愈)”為因變量，以“年齡、治療分類、合并糖尿病、規(guī)律服藥、不良反應(yīng)、營養(yǎng)狀況”為自變量，納入Logistic分析。結(jié)果顯示，年齡>85歲、合并糖尿病、未規(guī)律服藥、有不良反應(yīng)、中重度營養(yǎng)不良是影響老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者未治愈的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者治療控制效果的單因素分析〔n(%)〕

續(xù)表2 老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者治療控制效果的單因素分析〔n(%)〕

表3 老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者治療控制效果的多因素Logistic分析

3 討 論

本研究403例老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者治愈264例，治愈率65.51%。這與《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》〔8〕提出“肺結(jié)核患者治療成功率達(dá)到90%以上”的目標(biāo)存在較大差距，提示老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者的治療控制效果仍有待進(jìn)一步提升。另得出：年齡>85歲、未規(guī)律服藥、合并糖尿病、有不良反應(yīng)、中重度營養(yǎng)不良是影響老年結(jié)核病患者未治愈的危險(xiǎn)因素。原因在于：老年患者隨年齡增長，器官組織出現(xiàn)退行性變化，機(jī)體免疫力下降，耐受力變差，影響疾病控制效果。另一方面，隨呼吸道免疫功能退減，呼吸道彈性、纖毛運(yùn)動(dòng)功能降低，影響抗結(jié)核藥物在呼吸道的擴(kuò)散及有效血藥濃度的形成，直接影響抗結(jié)核治療效果〔9〕。復(fù)治患者由于接受過一次甚至多次治療，可能出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，個(gè)體化治療方案較難在短期內(nèi)發(fā)揮理想效果。且國外研究指出，依從性差不利于老年肺結(jié)核患者的治療轉(zhuǎn)歸〔10〕。老年患者反復(fù)治療易失去信心，加之可能受到文化程度低、防治意識差、經(jīng)濟(jì)困難、不愿給子女及家庭造成負(fù)擔(dān)等影響，造成治療依從性差，影響治療進(jìn)程及效果。未規(guī)律服藥是依從性差的表現(xiàn)，黎永華等〔11〕研究表明，不規(guī)則服藥(OR=1.837)是老年肺結(jié)核治療失敗的危險(xiǎn)因素。且本研究丟失患者9例，占比2.23%，其他11例，占比2.73%；均影響患者治療轉(zhuǎn)歸。因此，要提高結(jié)核病防控能力，規(guī)范防控流程，增強(qiáng)治療管理質(zhì)量，嚴(yán)格加強(qiáng)追蹤與隨訪；同時(shí)加強(qiáng)對不同文化程度老年患者的宣傳教育，提高治療依從性。此外，資料顯示，合并糖尿病是繼發(fā)性肺結(jié)核患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素〔12〕。糖尿病患者機(jī)體代謝相對紊亂，可造成體內(nèi)酸性環(huán)境，減弱組織抵抗力，增加了細(xì)菌生長繁殖危險(xiǎn)，影響繼發(fā)性肺結(jié)核的產(chǎn)生、進(jìn)展、復(fù)發(fā)。多數(shù)研究認(rèn)為，合并糖尿病的肺結(jié)核患者治療療程應(yīng)> 12個(gè)月〔13，14〕。故應(yīng)格外注重對老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者糖尿病的控制，并制定針對性的個(gè)體化治療方案，改善該類患者預(yù)后。不良反應(yīng)對耐受性差的老年患者而言影響較大，可導(dǎo)致治療中斷、不規(guī)則服藥、依從性差等，進(jìn)而影響治療效果。資料顯示，營養(yǎng)不良者易并發(fā)肺結(jié)核病，藥物不良反應(yīng)率高〔15〕。老年患者由于消化功能下降，營養(yǎng)物質(zhì)吸收性不強(qiáng)，易產(chǎn)生營養(yǎng)不良，影響免疫功能的同時(shí)也不利于機(jī)體對致病菌的有效清除。而繼發(fā)性肺結(jié)核屬慢性消耗性疾病，熱能需要高于正常者，故應(yīng)加強(qiáng)維生素、鈣、鐵等物質(zhì)的補(bǔ)充。

綜上所述，老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者治療控制效果受多因素影響，應(yīng)從督導(dǎo)堅(jiān)持規(guī)律服藥、控制糖尿病、減少不良反應(yīng)、改善營養(yǎng)狀況等方向針對性干預(yù)以提升治療控制效果。