金明 元虎 李康杰

(延邊大學附屬醫(yī)院骨2科，吉林 延邊 133000)

骨質疏松是一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細結構破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，因而骨折的危險性大大增加，多見于絕經(jīng)后婦女及老年男性〔1〕。除了年齡、吸煙及飲酒等危險因素，研究指出慢性肝病亦會導致患者骨密度(BMD)下降，進而發(fā)展為骨質疏松〔2，3〕。而飲酒、長期應用類固醇及肝炎病毒感染等均會引發(fā)慢性肝臟疾病〔4〕。全球肝炎報告中，2015年全球人口的0.1%，即大約有7 100萬人感染丙型肝炎病毒(HCV)〔5〕。慢性乙型肝炎或丙型肝炎會導致患者骨質疏松發(fā)病率明顯增加，且肝硬化與患者骨折風險明顯相關〔6〕，但少有研究將絕經(jīng)期婦女納入研究對象。本研究擬探討絕經(jīng)后婦女HCV感染與骨質疏松性骨折風險的相關性。

1 對象和方法

1.1研究對象 延邊大學附屬醫(yī)院體檢的282例絕經(jīng)后婦女均通過雙能X射線吸收測定法評估BMD。根據(jù)HCV抗體陽性、陰性分組。根據(jù)骨折風險評估工具(FRAX)評分分組。納入標準：①絕經(jīng)后婦女；②年齡<80歲。排除標準：①3個月內接受激素替代療法；②有肝硬化或肝臟疾病的病史；③既往有肝臟手術史；④口服鈣劑或維生素D；⑤依從性差或臨床資料不完整等。本研究獲得患者同意及醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2檢查指標 標準化條件下，早晨采集空腹靜脈血樣以測定血漿葡萄糖、肌酐(Cr)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、尿酸、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)水平。采用時間分辨免疫熒光分析法檢測血清乙肝表面抗原(HBsAg)水平，化學發(fā)光免疫分析法檢測血清HCV抗體水平。

1.3BMD測量 通過雙能X射線吸收測定法(DXA)測定前后腰椎(L2～L4)、雙側股骨頸及髖部的平均BMD。BMD值根據(jù)WHO標準分類：T值-2.5～-1.0被認為骨量減少，<-2.5為骨質疏松，>-1.0為骨量正常。

1.4骨折風險評估 FRAX評分由11個臨床因素組成，包括年齡、性別、體重、身高、既往骨折史、父母髖部骨折史、抽煙、腎上腺皮質激素服用、風濕性關節(jié)炎、繼發(fā)性骨質疏松、每日酒精攝取量達3 U或以上。輸入相關風險指標及BMD值，計算10年髖部骨折和主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率者分為低風險(主要骨質疏松性骨折<10%，髖部骨折<1.5%)，中等風險(主要骨質疏松性骨折10%～20%，髖部骨折1.5%～3.0%)或高風險(主要骨質疏松性骨折>20%，髖部骨折>0.3%)。主要骨質疏松性骨折則包括椎體、肱骨或前臂的骨折。

1.5統(tǒng)計學分析 使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料首先進行正態(tài)分布分析，若符合正態(tài)分布，采用配對t檢驗；若不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。骨質疏松的危險因素進行Logistic多因素回歸分析。

2 結 果

2.1人口統(tǒng)計學及臨床特征 HCV抗體陽性組腰椎、全髖及股骨頸的BMD均明顯低于HCV抗體陰性組(P<0.05)，HCV抗體陽性組骨質疏松發(fā)病率明顯高于HCV抗體陰性組(P<0.05)。兩組ALT、AST、LDL、TC、HDL、空腹血糖、白蛋白、總蛋白水平差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組人口統(tǒng)計學及臨床特征數(shù)據(jù)〔M(Q)〕

HBV：乙型肝炎病毒

2.2兩組骨折風險 各組HBV感染率無顯著差異(P>0.05)；低風險組HCV感染率明顯低于高風險組(P<0.05)。見表2。HCV抗體陽性組主要骨質疏松性骨折及髖部骨折風險〔(11.3±7.6)%及(3.7±1.7)%〕均明顯高于HCV抗體陰性組〔(9.0±6.8)%及(2.4±1.9)%；P<0.001,P=0.006〕。

2.3絕經(jīng)后婦女的骨量減少或骨質疏松的多因素分析 調整年齡、血壓、吸煙、飲酒及其他協(xié)變量后，HCV是絕經(jīng)后婦女的骨量減少或骨質疏松的獨立危險因素(P=0.009)。見表3。

表2 不同骨折風險組HBV及HCV感染率比較〔n(%)〕

與高風險組比較：1)P<0.05

表3 絕經(jīng)后婦女的骨量減少或骨質疏松的多因素分析

模型1為未調整模型，模型2調整吸煙與飲酒，模型3在模型2基礎上進一步調整體重指數(shù)及血壓，模型4在模型3基礎上進一步調整肝腎功能，模型5在模型4基礎上進一步調整血脂，模型6在模型5基礎上進一步調整HBV，模型7在模型6基礎上進一步調整年齡

3 討 論

本研究表明絕經(jīng)后婦女的HCV血清陽性與BMD的下降存在顯著相關性，與HCV血清抗體陰性患者相比，HCV血清陽性患者骨量減少和骨質疏松發(fā)生風險更高。此外，本研究中絕經(jīng)后婦女骨質疏松患病率遠高于其他研究中報道結果〔7，8〕。除了年齡是骨質疏松發(fā)生的獨立危險因素，雌激素水平下降、鈣缺乏、體育運動不足、吸煙和飲酒等因素均會導致骨質疏松的發(fā)生與進展〔9～11〕。

研究指出，慢性肝炎患者發(fā)展到晚期肝硬化后，骨質疏松發(fā)病率明顯升高，且晚期肝硬化患者全身營養(yǎng)情況差，這也是慢性HCV感染患者并發(fā)貧血和維生素D缺乏的原因之一〔12〕。本研究將肝硬化患者排除在外，結果表明，慢性HCV感染是非肝硬化人群中BMD下降的獨立危險因素之一。也有研究指出DXA會對BMD的測量存在系統(tǒng)誤差，通過能譜CT定量參數(shù)測定BMD的結果可信度更高〔13〕，這說明本研究中絕經(jīng)后婦女的骨質疏松發(fā)病率可能被低估。但與先前的研究結果一致的是，DXA檢查結果中BMD明顯下降的患者骨質疏松性骨折的發(fā)生風險明顯更高〔14〕。

在慢性肝炎患者發(fā)展為晚期肝硬化階段之前，絕經(jīng)后婦女骨質疏松發(fā)病率明顯升高的原因可能與HCV引發(fā)全身的炎癥反應相關。研究指出，慢性HCV感染患者會并發(fā)一系列的肝外炎癥反應，包括冷球蛋白血癥、血管炎、肝臟脂肪變性和全身性動脈粥樣硬化等〔15～17〕。

本研究也存在一定的局限性，首先，回顧性的研究由于條件的限制，研究對象的HCV感染持續(xù)時間、病毒載量，抗病毒治療史和病毒根除狀態(tài)并未納入?yún)f(xié)變量，其次，研究對象均為老年女性，可能合并腰椎疾病或髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，可能會對BMD的測量產(chǎn)生一定的偏倚，需要大樣本、多中心的研究驗證絕經(jīng)后婦女HCV毒感染與骨質疏松性骨折風險的相關性。