李在雨 關(guān)北漩 侯文仲 徐志健 陳東 陳向林

(廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 清遠 511500)

老年后循環(huán)血管病變常導致腦組織局部缺血，引起一系列相關(guān)臨床事件。臨床上主要表現(xiàn)為眩暈、視物不清、猝倒、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力障礙等。其中眩暈較常見，后循環(huán)缺血(PCI)是其主要病因〔1〕，它不具有特異性，可不伴有大腦后部、腦干和小腦受累的臨床表現(xiàn)。目前主要通過腦血管方面的影像檢查〔CT血管造影(CTA)/磁共振血管造影(MRA)/數(shù)字減影血管造影(DSA)〕詳細了解其血管形態(tài)和血管狀態(tài)，進而對其診斷和適度醫(yī)療干預。本文聯(lián)合應用腦血管造影檢查技術(shù)，探討老年后循環(huán)血管病變的造影結(jié)果及相關(guān)危險影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年3月至2018年3月廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院神經(jīng)外科收治住院，經(jīng)腦血管造影(MRA/DSA)檢查證實的后循環(huán)血管病變的老年患者76例，均處在不同的臨床表現(xiàn)階段，其中男50例，女26例，年齡60～72歲，平均(64.55±3.65)歲。其中高血壓45例，高脂血癥44例，糖尿病19例，吸煙48例，冠心病23例。所有病例按照中國PCI的專家共識〔2〕標準執(zhí)行，已簽DSA檢查知情同意書。

1.2研究標準 ①后循環(huán)相關(guān)缺血事件(如眩暈、視物不清、共濟失調(diào)、猝倒等)為主要臨床表現(xiàn)；②聽覺腦干反應(ABR)檢查示內(nèi)耳系統(tǒng)缺血現(xiàn)象；③具有腦血管病危險因素(如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等)；④排除前循環(huán)腦梗死、神經(jīng)腫瘤、后循環(huán)出血性腦卒中；⑤排除非后循環(huán)血管病變所致眩暈，如良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)、聽覺平衡系相關(guān)結(jié)構(gòu)炎癥、梅尼埃病、低血壓或精神疾病性眩暈等；⑥排除禁做頭部MRI檢查、造影劑過敏者。

1.3MRA檢查 先用3.0TMR機行頭部平掃排除梗死、出血、腫瘤，再用時間飛躍(TOF)法行頭頸部MRA(具體參數(shù)省略)，了解后循環(huán)血管情況，予以篩查。

1.4DSA檢查 用改良的Seldinger法，分別對雙側(cè)頸總動脈(CCA)、頸內(nèi)動脈(ICA)、椎動脈(VA)進行正、側(cè)位造影，對常規(guī)造影顯示不清可疑者，再進行旋轉(zhuǎn)造影。

1.5后循環(huán)血管造影形態(tài)評價 后循環(huán)血管形態(tài)異常分類 見表1。VA發(fā)育不良是指管腔全程一致性變細，直徑<2 mm或為對側(cè)的1/4～1/3〔3〕。VA優(yōu)勢是指VA直徑相差≥0.3 mm，或當兩側(cè)VA直徑相當時，一側(cè)VA與BA連接更緊〔4〕。BA扭曲程度分級如下：0級為無彎曲；1級為BA輕度偏向一側(cè)和(或)彎曲；2級為顯著偏向一側(cè)；3級為BA位于腦干邊緣以外或達橋小腦角區(qū)〔5〕。

表1 后循環(huán)系統(tǒng)血管形態(tài)異常分類

1.6血管狹窄計算方法及程度 臨床上，計算病變部位是以每根血管作為單位分段計算，血管狹窄主要是指腦部供血動脈及顱內(nèi)血管主干上的病變，顱內(nèi)血管二級以上血管病變排除。血管狹窄計算公式：狹窄率(%)=(1-N/D)×100%，N為測得最狹窄處直徑，D為BA遠端正常血管直徑。狹窄程度分為：無狹窄(0%)，輕度(≥1%且<50%)，中度(50%～69%)，重度(70%～99%)和完全閉塞(100%)。上述兩項為北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(NASCET)標準〔6〕。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗和多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1后循環(huán)血管形態(tài)異常分布 VA狹窄31例(40.8%);BA扭曲1級5例、2級13例、3級5例；VA、BA、PCA其他血管病變類型在后循環(huán)血管形態(tài)異常中所占比例較少，是后循環(huán)血管病變的較少的影像學表現(xiàn)。見表2。

表2 76例后循環(huán)血管形態(tài)異常分布〔n(%)〕

2.2PCI事件相關(guān)影響因素 VA狹窄<50%組與VA狹窄≥50%組高血壓、糖尿病、高脂血癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；另外，BA扭曲0～1級組與2～3級組VA優(yōu)勢和高脂血癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 PCI事件相關(guān)影響因素比較〔n(%)〕

與VA狹窄<50%比較：1)P<0.05；與BA扭曲<2級比較：2)P<0.05,3)P<0.01

3 討 論

大腦后循環(huán)(PCC)即椎基底動脈系統(tǒng)，主要由雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA及其分支組成，主要管理大腦中線及其周圍結(jié)構(gòu)(如延髓、腦橋、中腦、小腦、前庭神經(jīng)系、枕葉、丘腦、部分顳葉等)和部分脊髓的血供。后循環(huán)血管病變常導致其相應區(qū)域供血不足，引起暫時或持續(xù)的臨床表現(xiàn)。比如臨床上常見的各種眩暈癥狀，其主要是椎基底動脈系統(tǒng)血管病變使前庭神經(jīng)系統(tǒng)缺血敏感區(qū)某一結(jié)構(gòu)血供不足所引起的病理生理表現(xiàn)〔7〕。另外，還伴有惡心、嘔吐，偶有耳鳴等臨床表現(xiàn)。椎基底動脈系統(tǒng)不同部位的血管病變所引起的臨床表現(xiàn)不盡相同。

VA異常主要表現(xiàn)為粥樣硬化性狹窄、血管發(fā)育異常和扭曲等。VA粥樣硬化性狹窄是血管自身生理性或病理性退化引起的血管形態(tài)異常的影像學表現(xiàn)，其可致血管管壁增厚、管腔狹窄、血管彎曲及其彈性降低，以往研究顯示其與高脂血癥、糖尿病、高血壓等危險因素有關(guān)。短暫腦缺血發(fā)作(TIA)時有BA狹窄者較血管正常者PCI事件的發(fā)生率明顯提高，并且認為BA狹窄是腦卒中事件的獨立危險因素〔8〕。動脈附壁斑塊是血管腔狹窄的原因之一，它脫落可栓塞遠端血管，造成其相應區(qū)域的組織缺血，引起一系列臨床表現(xiàn)。

VA發(fā)育異常主要表現(xiàn)在起始、行徑、數(shù)量、管徑等變異及VA分支與發(fā)育不良。研究表明，VA發(fā)育不良是PCI事件的獨立危險因素〔9，10〕。VA優(yōu)勢組較非優(yōu)勢組眩暈程度明顯嚴重，而且認為血管性眩暈與VA優(yōu)勢有關(guān)〔11〕。本研究中VA發(fā)育不良在VA發(fā)育異常的諸多類型中相對多見，其可能是與PCI事件(如眩暈)有關(guān)的危險因素。若單側(cè)VA發(fā)育不良，能被對側(cè)代償時，可不發(fā)生PCI事件。如果同時伴有對側(cè)VA病變或功能性血流減少時，可能發(fā)生PCI事件，進而發(fā)生血管粥樣硬化、管腔狹窄等病理變化。還有，一些學者研究表明，VA是亞洲人PCI事件的主要病變血管〔12，13〕。本研究中VA狹窄、VA發(fā)育異常發(fā)生率與上述文獻報道相似。

臨床上，BA扭曲比較常見，但目前尚不清楚其發(fā)生機制。本研究中顯示，BA扭曲是BA的主要病變類型，在后循環(huán)血管病變中比例較高，其可能與老年P(guān)CI事件有關(guān)。老年患者BA扭曲是PCI事件的危險因素〔14〕。有學者研究表明，粥樣硬化、高血壓、高齡等是動脈扭曲的重要影響因素〔15〕。

BA扭曲與VA優(yōu)勢有關(guān)〔16〕，本研究結(jié)果與上述文獻基本符合。VA優(yōu)勢可改變椎基底動脈匯合部位的血流動力學，使匯合部位受力不均衡，從而使BA發(fā)生扭曲，其可能是BA扭曲的重要影響因素。

目前，關(guān)于BA扭曲與PCI事件的關(guān)系還不清楚。有學者研究認為，BA扭曲患者伴有血管危險因素時發(fā)生腦橋缺血事件的可能性增大〔17〕。因此，伴有以上血管危險因素的患者要高度重視PCI事件的發(fā)生。

總之，VA狹窄、VA發(fā)育異常、BA扭曲是后循環(huán)血管的主要病變類型，隨著VA狹窄和BA扭曲分級的嚴重，更易發(fā)生PCI事件。臨床上，對合并有腦血管危險影響因素的患者，應盡早、積極行腦血管影像學檢查，盡早預防PCI事件的發(fā)生。