李華 楊許偉

(杭州市大江東醫(yī)院中藥房，浙江 杭州 311225)

心絞痛是一組臨床常見的心血管疾病，由冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇性、暫時(shí)性的缺血缺氧所致〔1，2〕。臨床主要表現(xiàn)為心悸、發(fā)作性胸骨后疼痛、可放射至心前區(qū)、左上肢，常持續(xù)數(shù)分鐘，休息或使用硝酸甘油后可緩解。本病好發(fā)于中老年人群，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康〔3，4〕。目前，臨床上治療心絞痛主要以藥物和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(PCI)治療為主，但大劑量藥物治療，易產(chǎn)生毒副作用，而PCI術(shù)后患者易出現(xiàn)內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)，不利于患者預(yù)后〔5，6〕。因此，尋找一種有效緩解患者病痛，改善微循環(huán)的治療方案尤為重要。甘松復(fù)脈湯作為純中藥制劑，能有效改善血液循環(huán)，預(yù)防粥樣動(dòng)脈硬化，已成為心血管科常備藥物〔7〕。本研究探討甘松復(fù)脈湯對心絞痛患者血管內(nèi)皮功能、C反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子(TNF)-α的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年1月至2019年1月杭州市大江東醫(yī)院治療的中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型心絞痛患者108例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各54例。觀察組男33例，女21例；年齡51～78〔平均(67.31±6.05)〕歲，病程1～9〔平均(5.21±1.85)〕年，其中原發(fā)疾?。悍€(wěn)定型心絞痛42例，不穩(wěn)定型心絞痛12例，基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕?2例，糖尿病13例，血脂異常9例；對照組男38例，女16例；年齡53～82〔平均(68.25±7.37)〕歲，病程1～12〔平均(6.02±2.31)〕年，其中原發(fā)疾?。悍€(wěn)定型心絞痛33例，不穩(wěn)定型心絞痛21例，基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕?9例，糖尿病17例，血脂異常8例；兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象獲得醫(yī)院倫理委員會審核且批準(zhǔn)者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2016年《歐洲心血管疾病預(yù)防的臨床實(shí)踐指南》〔8〕中關(guān)于心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)發(fā)作特點(diǎn)和體征，含服硝酸甘油可緩解；②心電圖檢查：ST段壓低，T波平坦或倒置；③冠狀動(dòng)脈造影示：冠狀動(dòng)脈狹窄、存在不穩(wěn)定斑塊。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2015年《中醫(yī)各科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分(胸痹)》〔9〕中關(guān)于心絞痛氣滯血瘀型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心悸，胸悶氣促，胸痛；次癥：胸肋脹滿不適，易怒心煩，舌質(zhì)暗紫有瘀斑，脈弦澀。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合心絞痛臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)等影像學(xué)檢查診斷明確；③無嚴(yán)重并發(fā)癥，獲得知情同意，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心律失常，或ST段抬高型心肌梗死患者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全者；③精神異常或?qū)Ρ敬沃委熡盟庍^敏者。

1.4方法 對照組采用擴(kuò)冠、抗凝、改善微循環(huán)、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等對癥支持治療，具體方案：阿司匹林腸溶片(生產(chǎn)廠家：北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H11021614)用法：口服，100～200 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛爾片(生產(chǎn)廠家：上海信誼百路達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31021417)用法：口服，100～200 mg/次，2次/d；單硝酸異山梨酯緩釋片(生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19991039)用法：口服，40 g/次，1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用甘松復(fù)脈湯(組成：甘松15、郁金30 g、三七10 g、黃芪10 g、黨參15 g、瓜蔞30 g、半夏15 g、炙甘草30 g)，每日2劑，水煎至300 ml，溫服。兩組療程均為12 w。

1.5療效評定 療效判定根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》〔10〕。①顯效：心絞痛等癥狀消失，心電圖相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常，硝酸甘油使用量減少70%以上；②有效：心絞痛等癥狀明顯緩解，心電圖相關(guān)指標(biāo)趨于正常，硝酸甘油使用量減少30%以上；③無效：相關(guān)癥狀未緩解，甚至加重，硝酸甘油使用量增加；治療總有效率=顯效率+有效率。

1.6觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療前后血管內(nèi)皮功能：一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)-1、血栓素(TX)B2的變化情況，分別于治療前后采集患者外周靜脈血3 ml，分離血漿，放置于-20℃下保存待測；②觀察兩組治療前后TNF-α、CRP的變化情況，分別于治療前、后采集患者靜脈血5 ml，分離血清，放置在-20℃保存待測；③觀察兩組不良反應(yīng)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效對比 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=54〕

2.2兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較 治療前，兩組NO、ET-1、TXB2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.924、0.434、0.170，均P>0.05)；治療后，兩組NO水平明顯升高(觀察組：t=13.390，對照組：t=10.519，P<0.05)，ET-1、TXB2水平明顯下降(觀察組：t=18.176、9.358，對照組：t=11.440、4.747，均P<0.05)；治療后，觀察組NO水平明顯高于對照組(t=13.726，P<0.05)，ET-1、TXB2水平明顯低于對照組(t=18.639、4.612，均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.3兩組治療前后TNF-α和CRP水平比較 治療前，兩組TNF-α和CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.293、0.223，P>0.05)；治療后，兩組患者TNF-α和CRP水平明顯下降(觀察組：t=15.719、10.204，對照組：t=11.566、13.475，均P<0.05)；治療后，觀察組TNF-α和CRP水平明顯低于對照組(t=11.522、5.429，P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后TNF-α和CRP水平比較

2.4兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)(3.70%，胃腸道反應(yīng)1例，頭暈1例)明顯少于對照組(16.67%，胃腸道反應(yīng)4例，頭暈3例，乏力2例，χ2=4.960，P<0.05)。

3 討 論

心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛”等范疇〔11～13〕。中國古代醫(yī)書就對本病的病因病機(jī)、辨證論治作了詳細(xì)解釋?！缎乇孕耐炊虤獠∶}證治》云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病常因正氣虧虛，飲食情志失調(diào)，氣血瘀阻，心脈失養(yǎng)而發(fā)為“胸痹、心痛”。氣為血之帥、血為氣之母，氣機(jī)郁滯，日久不解，氣滯則瘀血內(nèi)停，故見：胸痛，胸悶氣促，舌質(zhì)暗紫有瘀斑；肝氣郁滯，疏泄失職，故見：易怒心煩，胸肋脹滿不適，脈弦澀。臨床辨證為氣滯血瘀證，中藥方劑以甘松復(fù)脈湯加減，方中：甘松性味甘溫，行氣止痛、解郁通阻；黃芪、黨參益氣養(yǎng)心，緩急止痛；瓜蔞、半夏寬胸散結(jié)、行氣止痛；郁金、三七活血化瘀、行氣開郁；炙甘草和中緩急；諸藥合用共奏活血化瘀、行氣止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究表明〔14,15〕：甘松揮發(fā)油能抑制鈉離子通道失活，避免早期后除極，影響心肌興奮性，改善心肌缺血狀況，發(fā)揮抗心律失常的機(jī)理；黃芪能增加缺血心肌血流灌注，保護(hù)心肌細(xì)胞，同時(shí)黃芪提取物能提高NO水平擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低血小板黏附性，發(fā)揮抗血栓的作用；黨參能改善心肌舒張功能，增加心肌順應(yīng)性，發(fā)揮營養(yǎng)心肌的作用；三七、郁金具有擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量，改善左心功能的作用，同時(shí)三七有效成分三七皂甙能有效抑制血小板聚集，發(fā)揮抗血栓的作用；半夏能降低全血黏度，起抗心律失常的作用。本研究提示甘松復(fù)脈湯可提高療效。

心絞痛患者由于冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，血管內(nèi)皮功能發(fā)生紊亂，使機(jī)體組織大量釋放ET等縮血管物質(zhì)〔15,16〕。NO作為血管活性物質(zhì)，在調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能方面發(fā)揮重要作用。當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生缺血再灌注時(shí)，會導(dǎo)致機(jī)體分泌NO減少〔17〕。TXB2是判斷冠心病血管內(nèi)皮受損的重要指標(biāo)。本研究提示甘松復(fù)脈湯能抑制血小板聚集，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。TNF-α是機(jī)體炎癥反應(yīng)的標(biāo)志因子。于彩紅〔18〕研究認(rèn)為，炎癥反應(yīng)在心絞痛的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。炎性因子能促進(jìn)血栓形成，增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展〔19〕。CRP具有高敏感性，可作為判斷斑塊穩(wěn)定性、心血管疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要預(yù)測因子〔20〕。本研究提示甘松復(fù)脈湯能抑制血管壁炎癥反應(yīng)，促進(jìn)新生血管形成。