馬超 謝寶全 王誠高

(贛州市人民醫(yī)院 1藥劑科，江西 贛州 341100；2中醫(yī)科；3 心血管內一科)

心腎綜合征(CRS)是臨床上較為常見的一種心腎交集性疾病，是指因心臟與腎臟的慢性或急性功能障礙所導致的另一個臟器功能障礙綜合征〔1〕。隨著我國人口老齡化問題的日益凸顯，心力衰竭的發(fā)病率正呈逐年升高趨勢，且心腎兩個臟器之間存在緊密聯(lián)系，這在一定程度上增加了治療難度〔2〕。目前，臨床上將CRS患者主要分為5個不同的類型。其中Ⅱ型CRS主要是指慢性心功能障礙引起的慢性腎病進行性惡化〔3〕。臨床上用以治療Ⅱ型CRS的藥物主要包括血管活性藥物、利尿劑及神經(jīng)激素拮抗劑等，但效果并不十分理想，且上述藥物治療存在臨床應用局限性及低依從性，亟需研究新的治療方案來改善目前現(xiàn)狀，以提高治療效果〔4〕。本文研究心脈隆注射液對中老年Ⅱ型CRS患者心腎功能的影響，旨在為患者提供一種更加安全、有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2019年1月贛州市人民醫(yī)院收治的中老年CRS患者90例，納入標準：(1)均符合2008年急性透析質量改善會議共識所制定的CRS相關診斷標準，且臨床分型為Ⅱ型CRS；(2)年齡≥45歲；(3)入院前尚未接受任何相關治療。排除標準：(1)其他類型的CRS者；(2)合并急性感染性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及急性心肌梗死者；(3)肺、肝等臟器發(fā)生病變者；(4)正常交流溝通障礙；(5)研究過程中因各種原因退出者。通過隨機抽簽法將其等分成研究組和對照組。研究組男29例、女16例，年齡45～91歲，平均年齡(72.34±8.32)歲；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級18例；體重指數(shù)(BMI)為17.5～29.4 kg/m2，平均(24.25±2.38)kg/m2；基礎疾?。汗跔顒用}硬化性心臟病36例，退行性瓣膜性心臟病4例，其他5例。對照組男27例、女18例，年齡46～89歲，平均年齡(72.41±8.36)歲；NYHA分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級17例；BMI為17.6～29.7 kg/m2，平均(24.29±2.41)kg/m2；基礎疾?。汗跔顒用}硬化性心臟病37例，退行性瓣膜性心臟病3例，其他5例。兩組上述指標差異不顯著(P>0.05)。已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2治療方式 對照組予以常規(guī)內科治療，即參照中華醫(yī)學會所制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》〔5〕中所制定的相關標準，予以強心、利尿、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)受體阻滯劑，β受體阻滯劑，研究組則基于對照組的治療方式加用心脈隆注射液(云南騰藥制藥股份有限公司，國藥準字：Z20060443，規(guī)格：2 ml∶100 mg)5 mg/kg+ 200 ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，2次/d。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3觀察指標 兩組均于治療前后采集清晨空腹靜脈血5 ml，于3 000 r/min條件下進行離心10 min處理，取上層血清保存至-80℃冰箱中待檢。酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、C反應蛋白(CRP)、肌酐(SCr)，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。通過羅氏全自動電化學發(fā)光免疫分析儀計算腎小球濾過率(eGFR)，采用彩色多普勒超聲診斷儀測得腎動脈收縮峰值流速、腎動脈舒張末期流速、腎動脈收縮峰值流速，采用公式(腎動脈收縮峰值流速-腎動脈舒張末期流速)/腎動脈收縮峰值流速計算得到腎動脈阻力指數(shù)(RRI)；采用二維心臟超聲對治療前后左室收縮末期內徑(LVESD)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD) 進行測定。于治療后評價患者療效，觀察不良反應情況。

1.4療效評價 臨床療效評價〔6〕：治療后每日尿量及血SCr均恢復至正常，心功能恢復至NYHAⅠ級為優(yōu)；治療后每日尿量恢復至正常，血SCr得以明顯改善，心功能恢復至NYHAⅠ級為良；治療后每日尿量在500～1 500 ml，血SCr有所好轉，心功能恢復至NYHAⅡ級為可；治療后上述各項指標均未明顯好轉，甚至惡化為差?？傆行?優(yōu)+良+可。

1.5統(tǒng)計學方法 選用SPSS20.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效評價 研究組總有效率(88.89%、優(yōu)21例、良16例、可3例、差5例)顯著高于對照組(68.89%，優(yōu)12例、良11例、可8例、差14例，χ2=5.404，P=0.020)。

2.2治療前后兩組腎功能指標水平對比 兩組治療后SCr水平和RRI較治療前均明顯下降，而eGFR較治療前顯著升高，且治療后研究組SCr水平和RRI顯著低于對照組，而eGFR水平顯著高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組腎功能指標水平對比

與治療前相比：1)P<0.05，下表同

2.3治療前后兩組心功能指標水平對比 兩組治療后LVESD和LVEDD均明顯小于治療前，LVEF均明顯大于治療前，且治療后研究組LVESD和LVEDD均明顯小于對照組，LVEF明顯大于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組心功能指標水平對比

2.4治療前后兩組血清炎癥指標水平對比 兩組治療后血清炎癥指標水平均較治療前明顯下降，且治療后研究組血清TNF-α、IL-6、CRP水平均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組血清炎癥指標水平對比

2.5不良反應 兩組治療過程中均無嚴重不良反應。

3 討 論

近年來國內心力衰竭發(fā)病率已呈現(xiàn)出逐年遞增的發(fā)展趨勢，心力衰竭發(fā)生時會導致腎小球對有害因子的敏感性變強，從而導致腎小球硬化加重，腎功能惡化加劇，從而使得CRS發(fā)生率亦隨之增加〔7，8〕。該病主要是由急性失代償心功能異常引起腎功能損傷，而后者又可進一步導致心功能惡化，繼而形成惡性循環(huán)〔9，10〕。研究顯示，Ⅱ型CRS患者普遍存在不同程度的慢性炎癥反應，而持續(xù)性炎癥反應可能在慢性腎臟病及心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中起著至關重要的作用〔11，12〕。因此，在臨床治療Ⅱ型CRS患者時，應對其炎癥反應進行積極有效的控制，從而可能達到促進患者疾病康復的作用。目前，西醫(yī)治療Ⅱ型CRS主要應用血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)(可以合并RAAS拮抗劑)、β受體阻滯劑、利尿劑、強心劑等藥物，僅能部分緩解相關臨床癥狀，療效不甚令人滿意。心脈隆注射液是目前廣泛用于治療急慢性心力衰竭的有效藥物，其主要成分是復合核苷堿基及結合氨基酸等，可有效改善氣陽兩虛，瘀血內阻證型心力衰竭患者一系列臨床癥狀，臨床上多用于充血性心力衰竭、慢性肺心病等疾病的治療〔13〕。

本文結果表明，心脈隆注射液治療中老年Ⅱ型CRS患者可獲得較為理想的臨床療效。心脈隆注射液可發(fā)揮顯著的細胞損傷修復功能，同時抑制心肌細胞膜內的鈉、鉀離子活性，提高了胞內的鈣離子含量，進一步起到正性肌力作用，改善心肌功能。同時，該藥物可有效擴張腎臟血管，進一步增加了腎臟血流量，保護腎臟內皮細胞，緩解腎臟缺血再灌注損傷，繼而保護腎小球濾過膜〔14〕。SCr、RRI及eGFR均是評價腎功能的常見指標，其中eGFR能夠直接反映腎小球濾過能力，腎功能不全時；RRI能夠間接反映血流動力學變化、血流灌注狀態(tài)及腎臟動脈阻力信息。LVESD、LVEDD及LVEF是判斷心功能的重要指標。本研究結果提示，心脈隆注射液應用于中老年Ⅱ型CRS患者中，可促進患者心腎功能的恢復。邵偉華等〔15〕的研究也表明，心脈隆注射液對高齡Ⅱ型CRS患者的腎功能改善較好，這與本研究結果相符。究其原因，心脈隆注射液主要是自美洲大蠊中提取的一種復方多肽類制劑，具有通陽利水、益氣活血的功效，其在人體內的主要作用機制為促進心肌細胞的鈣離子內流，從而起到擴張冠狀動脈的作用，同時避免了心肌過氧化損傷的發(fā)生，發(fā)揮保護血管內皮的功效〔16〕。此外，TNF-α、IL-6、CRP均是目前臨床上廣泛用于反映機體炎癥、嚴重程度的促炎細胞因子，血清中高表達會導致腎臟血管內皮發(fā)生損傷，進一步加劇腎缺血損害，增加利尿劑抵抗風險，最終影響患者的預后轉歸〔17〕。炎癥因子還能夠引起心肌肥厚，降低心肌的收縮力，從而導致炎癥細胞和細胞毒性T淋巴細胞對心肌細胞的損傷，損害心功能〔18〕。本文結果說明，心脈隆注射液可顯著下調血清TNF-α、IL-6、CRP水平達到治療的效果。心脈隆注射液可以增強提高心肌收縮力，降低肺動脈壓、促進冠狀動狀血流量及腎血流的增加，維持神經(jīng)內分泌平衡，抑制炎癥介質及氧自由基的分泌，進而降低血清中的炎癥因子，從而減輕炎癥反應對心腎的損害，這可能是心脈隆注射液治療Ⅱ型CRS的重要機制之一〔19〕。