陸曉晨 耿海華 陸德明 朱健華 盛紅專

(南通大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南通 226001)

飲食習慣和生活習慣的改變使得心血管疾病發(fā)生率逐年增高，各類心血管疾病是中老年人死亡的首要原因〔1～3〕。急性ST段抬高型心肌梗死在臨床上較為常見，隨著急救醫(yī)學的快速發(fā)展，急性心肌梗死的早期搶救成功率已得到明顯提高，但遠期死亡率未明顯下降，主要原因是許多患者出院后，可再發(fā)不良心血管事件，主要包括：腦卒中、惡性心律失常、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心搏驟停等，如搶救不及時，可導致死亡〔4～7〕。冠狀動脈是心臟的供血動脈，目前研究已經(jīng)證實冠脈病變是急性ST段抬高型心肌梗死患者預后不良的危險因素〔4，5，8～10〕。隨著影像技術的發(fā)展，冠脈CT血管成像已經(jīng)可以精確地提供冠脈病變的程度和斑塊負荷。本研究探討冠狀動脈斑塊負荷對急性ST段抬高型心肌梗死老年患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年1月至2018年1月，回顧性收集南通大學附屬醫(yī)院收治的急性ST段抬高型心肌梗死老年患者150例，對患者隨訪1年，根據(jù)患者是否再發(fā)不良心血管事件，將患者分為不良心血管事件組(n=43)和對照組(n=107)。納入標準：①急性ST段抬高型心肌梗死；②年齡60～80歲；③行冠脈CT血管成像檢查；④臨床病歷資料齊全；⑤在南通大學附屬醫(yī)院接受治療和隨訪。排除標準：①肝腎功能不全；②擴張型心肌病等心臟其他重大病變；③惡性腫瘤；④發(fā)生與心血管疾病無關的其他重大不良事件；⑤呼吸系統(tǒng)重大病變；⑥不規(guī)律服藥；⑦不配合治療、轉(zhuǎn)院、失訪、首次住院期間即死亡，無法隨訪。兩組年齡、性別、吸煙史、嗜酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎資料均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。本研究已經(jīng)征得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2觀察指標 ①斑塊數(shù)、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、總斑塊體積、血管體積、非鈣化斑塊負荷、鈣化斑塊負荷、總斑塊負荷、血管狹窄程度、重建指數(shù)。②平均室壁應力、左室心肌質(zhì)量指數(shù)、左室收縮末容積、舒張末容積、左室射血分數(shù)、心功能分級。③同型半胱氨酸、腦鈉肽、頸動脈內(nèi)膜中層厚度。

1.3檢測方法 冠脈CT血管成像簡要步驟：①講解和詢問、簽署知情同意書、控制心率、建立靜脈通路；②確定體位、連接心電門控電極、屏氣訓練、CT掃描前5 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg；③定位相掃描、鈣化積分掃描、確定掃描模式、確定掃描和對比劑參數(shù)；④對原始圖像進行重建、判讀重建后圖像質(zhì)量、三維重建和后處理、測量斑塊負荷，負荷包括：斑塊數(shù)、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、總斑塊體積、血管體積、非鈣化斑塊負荷、鈣化斑塊負荷、總斑塊負荷、血管狹窄程度、重建指數(shù)。計算方法：斑塊數(shù)：冠狀動脈所有斑塊的總數(shù)；非鈣化斑塊體積：冠脈非鈣化斑塊的體積之和；鈣化斑塊體積：冠脈鈣化斑塊的體積之和；總斑塊體積：冠脈非鈣化斑塊體積+鈣化斑塊體積；非鈣化斑塊負荷、鈣化斑塊負荷或總斑塊負荷=非鈣化斑塊負荷、鈣化斑塊負荷或總斑塊負荷/血管體積；血管狹窄程度：以正常血管為參照，計算病變處血管變細程度，用%表示；重建指數(shù)：斑塊處管腔橫截面面積與近端無斑塊的參考橫截面管腔面積之比。見圖1。

表1 兩組基礎資料比較〔n(%)〕

圖1 冠脈CT血管成像重建(左冠前降支近段混合斑塊并管腔中-重度狹窄)

1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組患者冠狀動脈斑塊負荷比較 與對照組比較，觀察組斑塊數(shù)、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、總斑塊體積、非鈣化斑塊負荷、鈣化斑塊負荷、總斑塊負荷、血管狹窄程度、重建指數(shù)均明顯升高(P<0.05)。見表2。

2.2兩組心功能比較 與對照組比較，不良心血管事件組左室射血分數(shù)顯著降低，平均室壁應力、左室心肌質(zhì)量指數(shù)、收縮末容積、舒張末容積顯著增高，NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級的比例顯著增高(P<0.05)。見表3。

2.3兩組同型半胱氨酸、腦鈉肽、頸動脈內(nèi)膜中層厚度比較 兩組同型半胱氨酸、腦鈉肽、頸動脈內(nèi)膜中層厚度均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

表2 兩組冠狀動脈斑塊負荷比較

表3 兩組心功能比較

表4 兩組同型半胱氨酸、腦鈉肽、頸動脈內(nèi)膜中層厚度比較

2.4急性ST段抬高型心肌梗死老年患者再發(fā)不良心血管事件的危險因素 斑塊數(shù)、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、總斑塊體積、非鈣化斑塊負荷、鈣化斑塊負荷、總斑塊負荷、血管狹窄程度、重建指數(shù)、平均室壁應力、左室心肌質(zhì)量指數(shù)增高，左室射血分數(shù)降低，NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級是急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者再發(fā)不良心血管事件的危險因素(P<0.05)。見表5。

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者雖然早期搶救成功率已得到明顯提高，但整體死亡率仍居高不下，主要原因是出院后患者可發(fā)生各種不良心血管事件。識別急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者再發(fā)不良心血管事件的危險因素具有十分重要的臨床意義。本研究結果顯示與出院后1年內(nèi)未發(fā)生不良心血管事件的患者相比，發(fā)生不良心血管事件的患者冠脈斑塊數(shù)、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、總斑塊體積、非鈣化斑塊負荷、鈣化斑塊負荷、總斑塊負荷、血管狹窄程度、重建指數(shù)明顯升高，多因素Logistics回歸分析顯示斑塊數(shù)、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、總斑塊體積、非鈣化斑塊負荷、鈣化斑塊負荷、總斑塊負荷、血管狹窄程度、重建指數(shù)是急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者再發(fā)不良心血管事件的危險因素。

冠狀動脈是心臟的供血動脈，其功能狀態(tài)與急性ST段抬高型心肌梗死的患者預后密切相關〔11～13〕。冠脈斑塊負荷增大時，冠脈血流受阻，脫落的斑塊也容易阻塞冠脈分支，進而導致心肌梗死，加速心室重構的發(fā)展過程〔14～16〕。本研究中顯示發(fā)生不良心血管事件的患者，冠脈斑塊以非鈣化斑塊為主，非鈣化斑塊主要物質(zhì)是膽固醇，而外層主要覆蓋較薄的纖維帽，非鈣化斑塊多為多灶性，較為容易脫落，如非鈣化斑塊脫落，則可導致冠脈分支阻塞，誘發(fā)心肌梗死〔17，18〕。且非鈣化斑塊內(nèi)部含有大量巨噬細胞等炎癥細胞和因子，這類巨噬細胞等炎癥細胞可以大量釋放組織因子和蛋白酶，加速斑塊纖維帽的溶解，導致平滑肌細胞激活，增加斑塊性質(zhì)的不穩(wěn)定性〔19～21〕。以上支持本研究，本研究顯示非鈣化斑塊體積、非鈣化斑塊負荷是急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者再發(fā)不良心血管事件的危險因素。相比較非鈣化斑塊，鈣化斑塊相對較為穩(wěn)定，鈣沉積在較年長人群中更為多見且程度更重，在多數(shù)進展性病變中，當?shù)V化現(xiàn)象占主導時，顯示有包括脂質(zhì)成分發(fā)生沉淀和纖維組織增加。導致冠脈阻塞，心室重塑，也可誘發(fā)各種不良心血管事件〔22～24〕。以上支持本研究，本研究顯示鈣化斑塊體積、鈣化斑塊負荷是急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者再發(fā)不良心血管事件的危險因素。血管狹窄程度代表了冠脈管腔的狹窄程度，其狹窄程度越嚴重，冠脈血流受阻越嚴重，各類心血管疾病的發(fā)生率也隨之升高。而重建指數(shù)特指冠脈粥樣硬化的進程中冠脈的自我調(diào)節(jié)和改變，冠脈病變時，重建指數(shù)會增大，代償性擴張冠脈，以維持心臟的供血。由此可見重建指數(shù)是冠脈病變嚴重時的一種代償性擴張，其擴張越嚴重，說明冠脈病變越嚴重，冠脈管腔狹窄程度越高，進而導致不良心血管事件〔25〕。

綜上所述，急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者冠狀動脈斑塊負荷較大，可以作為再發(fā)不良心血管事件的預測因素。