徐世琴，張麗香，薛 娟

環(huán)氧乙烷（EO）屬高效廣譜滅菌劑，對(duì)細(xì)菌繁殖體、芽孢、真菌、病毒均有強(qiáng)大的殺滅作用。其具有很強(qiáng)的穿透性、氧化性和較強(qiáng)的兼容性，對(duì)物品損害小，常用的醫(yī)療器械和包裝材料幾乎都可用于環(huán)氧乙烷滅菌。因不受管腔長(zhǎng)度和形狀的限制，環(huán)氧乙烷滅菌技術(shù)在醫(yī)療工作中具有不可替代的作用。本院是集醫(yī)教研于一體的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，消毒供應(yīng)中心承擔(dān)筆者所在醫(yī)院及分院各病區(qū)、門診、導(dǎo)管室、手術(shù)室等科室復(fù)用器械的集中處置工作，需低溫滅菌的物品較多。據(jù)報(bào)道，膽道鏡等離子滅菌失敗率6.8%［1］，環(huán)氧乙烷對(duì)內(nèi)鏡的滅菌具有效果確切、安全可靠、對(duì)內(nèi)鏡損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是軟式內(nèi)鏡滅菌的首選方法［2］，故該院軟式內(nèi)鏡采用環(huán)氧乙烷滅菌。該院于2003年購(gòu)進(jìn)3M 5XL型環(huán)氧乙烷滅菌器至今，已運(yùn)行了3272鍋次環(huán)氧乙烷滅菌循環(huán)，在15年的滅菌過(guò)程中未出現(xiàn)過(guò)生物監(jiān)測(cè)陽(yáng)性的情況，但在滅菌過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)設(shè)備故障報(bào)警、包裝破損、滅菌物品損壞等問(wèn)題，筆者所在科室對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行了全面的分析并做出了整改措施及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類，取得了較好的效果，具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料設(shè)備為3M 5XL型環(huán)氧乙烷滅菌器及附屬設(shè)備（空壓機(jī)，冷干機(jī)，氣體報(bào)警裝置）；100%濃度3M環(huán)氧乙烷氣罐（4-100）；監(jiān)測(cè)產(chǎn)品有3M環(huán)氧乙烷快速生物測(cè)試包 （ATCC 1298），3MTM化學(xué)指示卡（1251），3MTM（290）快速生物閱讀器，3MTM環(huán)氧乙烷化學(xué)指示膠帶；環(huán)氧乙烷滅菌操作由消毒供應(yīng)中心18名值班護(hù)士輪流擔(dān)任，學(xué)歷均在大專及以上，值班前均受過(guò)環(huán)氧乙烷滅菌操作專業(yè)培訓(xùn)。

1.2 滅菌方法確認(rèn)環(huán)氧乙烷滅菌器在 “待機(jī)狀態(tài)”，排出油水分離器內(nèi)積水，確認(rèn)打印機(jī)處于工作狀態(tài)，打印紙充足，將環(huán)氧乙烷氣罐裝于卡槽內(nèi)卡好、固定、無(wú)松動(dòng)，待滅菌物品包裝符合要求。將待滅菌物品遵循裝載要求進(jìn)行裝載，生物監(jiān)測(cè)及化學(xué)監(jiān)測(cè)置于最難滅菌處，關(guān)上爐門，將門把手順時(shí)針關(guān)至垂直位置。根據(jù)滅菌物品種類選擇程序“55℃，12 h”或“37℃，24 h”，啟動(dòng)滅菌程序。滅菌循環(huán)分三個(gè)階段，第一階段：準(zhǔn)備階段，升溫至55℃或37℃，加濕至60%～80%，抽真空壓力至160 mpar，時(shí)間1～1.5 h；第二階段：滅菌階段，繼續(xù)抽真空至低于160 mpar，穿刺針刺破氣罐，進(jìn)行滅菌1 h；第三階段：通氣階段，滅菌結(jié)束后強(qiáng)制通氣3 h，3 h內(nèi)門開(kāi)關(guān)處于鎖定狀態(tài)，通氣12 h或24 h后滅菌循環(huán)結(jié)束。滅菌過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)停止運(yùn)行并（或）報(bào)警，同時(shí)設(shè)備顯示屏及打印記錄上會(huì)顯示故障代碼。

1.3 結(jié)果共計(jì)滅菌3272鍋次，滅菌出現(xiàn)問(wèn)題81次。

2 發(fā)生問(wèn)題的原因分析

2.1 人為因素因人為因素發(fā)生的問(wèn)題共48例，在各種因素中所占比例為59.26%。打印紙出錯(cuò)8次，其中6次因低年資護(hù)士對(duì)安裝打印紙不熟悉，導(dǎo)致打印紙裝反；2次是高年資護(hù)士未嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行操作，遺漏對(duì)打印紙情況的檢查，導(dǎo)致打印紙不足，物理監(jiān)測(cè)記錄不完善。蒸餾水不足7次，其中6次是因?yàn)榈湍曩Y護(hù)士滅菌運(yùn)行前未查看蒸餾水儲(chǔ)存罐內(nèi)水是否充足；加濕管打折1次，發(fā)生在中年資護(hù)士，是因?yàn)椴僮魅藛T在加完蒸餾水后，向內(nèi)推蒸餾水儲(chǔ)槽時(shí)用力過(guò)大使其彎折（也與加濕管老化有關(guān)），從而導(dǎo)致加濕失敗。壓縮器開(kāi)關(guān)未開(kāi)4次，均為人為因素 （低年資1次，高年資3次）因未嚴(yán)格操作流程及壓縮器開(kāi)關(guān)比較隱蔽，故易忘記。環(huán)氧乙烷空氣罐2次，發(fā)生在高年資護(hù)士，因操作人員在操作時(shí)未嚴(yán)格遵守操作規(guī)程進(jìn)行，誤把環(huán)氧乙烷空氣罐當(dāng)成新的環(huán)氧乙烷氣罐使用。因人為因素刺破氣罐失敗3次，原因是低年資護(hù)士安裝不到位，當(dāng)穿刺頂針彈出時(shí)氣罐未刺破反而被彈出。軟式內(nèi)鏡氣囊損壞2次，均為人為因素，發(fā)生在低年資護(hù)士：1次為膽道鏡損壞，因包裝滅菌護(hù)士對(duì)膽道鏡結(jié)構(gòu)不了解，致使ETO帽（安全閥）未安裝在通氣口上就進(jìn)行了包裝滅菌，從而導(dǎo)致氣囊損壞；1次為胸腔鏡氣囊損壞，因交接時(shí)，交代不清，把ETO帽與灌流器按鈕顛倒，經(jīng)過(guò)滅菌抽真空時(shí)造成氣囊的損壞。因人為因素包裝破損16次（低年資3次，中年資1次，高年資2次），因尖銳器械未做保護(hù)措施，裝載及卸載時(shí)未輕拿輕放，導(dǎo)致破損。包裝有浸漬7次，均為人為因素（低年資3次，中年資2次，高年資2次），因清洗人員對(duì)器械結(jié)構(gòu)不了解，清洗時(shí)未拆至最小單位，以及包裝者未認(rèn)真檢查故造成此類問(wèn)題發(fā)生。因人為因素指示卡變色不合格6次（低年資4次，中年資1次，高年資1次），由于指示卡被壓于物品下，使指示卡與物品緊貼，環(huán)氧乙烷氣體在穿透時(shí)消耗量大，可能造成指示卡變色不均。生物監(jiān)測(cè)對(duì)照管不是同一批次3次，均發(fā)生在低年資護(hù)士，原因是對(duì)照管的批次問(wèn)題認(rèn)識(shí)不深，不夠重視，做生物監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)時(shí)未查對(duì)批號(hào)。

人為因素所占比例比其他因素較高，這與邱幼桃［3］及 周 桂 琴 等［4］報(bào) 道 環(huán) 氧 乙 烷 滅 菌 故 障 原 因 一致。其中低年資護(hù)士及高年資護(hù)士出現(xiàn)問(wèn)題構(gòu)成比較高，經(jīng)分析得出以下原因：（1）低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況能力欠缺，理論知識(shí)缺乏及操作技能欠缺，導(dǎo)致出現(xiàn)打印紙裝反、氣罐裝載失誤、器械損壞等問(wèn)題發(fā)生；（2）高年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)豐富，有自己的操作習(xí)慣，憑經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣進(jìn)行操作，未嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，致使出現(xiàn)空環(huán)氧乙烷氣罐等問(wèn)題。人員具體分布見(jiàn)表1。

表1 不同年資人員由于人為因素造成問(wèn)題所占比例

2.2 設(shè)備因素因設(shè)備因素發(fā)生問(wèn)題8次，在各種因素中所占比例為9.88%。加濕失敗2次，因加濕管老化，致使加濕失敗。因設(shè)備刺破氣罐失敗因素2次，原因?yàn)榇唐茪夤薜拇┐添斸樄收?，氣罐需要刺破時(shí)，穿刺頂針未彈出。爐門故障4次，1次因門把手位置開(kāi)關(guān)老化，致使門鎖故障；3次因門封條不嚴(yán)密，導(dǎo)致?tīng)t門關(guān)閉不嚴(yán)。

2.3 其他因素因其他因素發(fā)生問(wèn)題25次，在各種因素中所占比例為30.86%。供電電源中斷7次，因物業(yè)進(jìn)行院內(nèi)電路檢修，未告知本科室，造成滅菌循環(huán)階段斷電1次，通氣階段斷電4次；因設(shè)備電源接觸不良，導(dǎo)致滅菌循環(huán)階段斷電1次，通氣階段斷電1次。無(wú)壓縮空氣3次，因物業(yè)總壓縮空氣閥斷電，導(dǎo)致滅菌循環(huán)通氣階段停止3次。包裝破損15次，其中其他因素9次，目前并未找到明確原因，可能與包裝過(guò)緊及抽真空有關(guān)?；瘜W(xué)指示卡變色不合格12次，經(jīng)檢查分析是因?yàn)槠渲甘究ū九稳旧缓细?次；因物品材質(zhì)問(wèn)題變色不合格4次，由于物品的材質(zhì)不同，其對(duì)EO的吸附性也不同，包內(nèi)的化學(xué)指示物由于EO的濃度不同，會(huì)在變色上存在差異［5］。

3 對(duì)策

3.1 強(qiáng)化業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，完善操作流程針對(duì)人為因素分析結(jié)果，加強(qiáng)環(huán)氧乙烷滅菌理論知識(shí)的培訓(xùn)，熟練掌握精密器械的功能結(jié)構(gòu)，特別是各種腔鏡的拆裝、清洗方法、適用范圍及禁忌；嚴(yán)防器械損壞事件，如重視軟式內(nèi)鏡中ETO帽、通氣帽、防水帽等的重要性，以及操作流程、滅菌效果監(jiān)測(cè)、物理監(jiān)測(cè)曲線圖上對(duì)溫度、濕度、壓力時(shí)間的研判，避免人為因素發(fā)生的問(wèn)題，確保環(huán)氧乙烷滅菌循環(huán)順利進(jìn)行，及物品滅菌質(zhì)量合格。

3.2 提高風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，明確分級(jí)管控應(yīng)急處置風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生雖然很難把握，但多數(shù)還是有預(yù)兆和過(guò)程的，故需提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)科室人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)教育，全面了解環(huán)氧乙烷滅菌每個(gè)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，隨時(shí)做好應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)備，積極有效的防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。如制定并演練停電、停壓縮氣、環(huán)氧乙烷氣體中毒等應(yīng)急預(yù)案。我科參照《醫(yī)療不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)影響設(shè)備運(yùn)行、滅菌效果、手術(shù)實(shí)施、物品質(zhì)量等問(wèn)題制定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類表，詳見(jiàn)表2。

表2 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類表

3.3 暢通科室間溝通協(xié)調(diào)，保障設(shè)備正常運(yùn)行環(huán)氧乙烷滅菌時(shí)間長(zhǎng)且物品大多較貴重，備用基數(shù)少，若滅菌出現(xiàn)問(wèn)題，常會(huì)影響手術(shù)進(jìn)展，造成不良影響。讓后勤人員了解電源、氣源對(duì)消毒供應(yīng)中心工作及臨床工作的影響，異常情況提前通知，避免壓縮空氣、電源的突然中斷。對(duì)于新物品或不了解結(jié)構(gòu)的物品，與物品使用科室溝通，要求提供說(shuō)明書，必要時(shí)請(qǐng)物品廠家進(jìn)行面對(duì)面培訓(xùn)，確保滅菌物品的安全有效供應(yīng)。

3.4 熟練掌握設(shè)備運(yùn)行參數(shù)，風(fēng)險(xiǎn)控制措施得力定時(shí)觀察運(yùn)行程序及進(jìn)展情況，滅菌階段前3 h的觀察是各項(xiàng)參數(shù)的重點(diǎn)時(shí)段，密切觀察溫度、壓力、時(shí)間、濕度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤代碼，及時(shí)處理。若不能及時(shí)保障手術(shù)，第一時(shí)間與手術(shù)科室及醫(yī)師聯(lián)系，延緩手術(shù)時(shí)間。

3.5 加強(qiáng)設(shè)備檢查維護(hù)，確保安全運(yùn)行每日滅菌前，應(yīng)清潔以下部位：爐腔內(nèi)部、爐腔出口、爐腔的內(nèi)表面、滅菌器的外表面，爐門封條；檢查加濕進(jìn)氣口、排氣口有無(wú)堵塞，打印機(jī)是否處于開(kāi)啟狀態(tài)，打印紙是否足夠。排出油水分離器積液瓶中的水和油，查看壓縮空氣壓力是否在0.4～1.2 MPa。與設(shè)備廠家簽訂協(xié)議，對(duì)設(shè)備定期進(jìn)行維護(hù)，并對(duì)關(guān)鍵部件進(jìn)行檢修，必要時(shí)進(jìn)行更換，確保設(shè)備處于良好備用狀態(tài)。

環(huán)氧乙烷滅菌的成功與否受人為因素、設(shè)備因素及其他因素等影響，在日常工作中認(rèn)真總結(jié)梳理分析發(fā)生過(guò)的各種問(wèn)題，從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，起到警示作用。通過(guò)全員的培訓(xùn)、不斷細(xì)化的制度和流程，以及對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的跟班督導(dǎo)，目前環(huán)氧乙烷滅菌過(guò)程中因人為因素出現(xiàn)問(wèn)題的頻率明顯下降，保證了設(shè)備的有效運(yùn)行及滅菌合格率。