楊成博，孟凱

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南）

通過該患者治療過程，筆者認為患者之前不愈合原因可能如下：

（1）鎖骨骨折占所有骨折中5%-10%，約占肩胛帶骨骨折的50%[1]。在以往的治療中，采用保守治療來解除疼痛和恢復(fù)功能，但保守治療并不適用于所有鎖骨骨折患者，對于高能量損傷，骨折粉碎、短縮移位明顯的骨折類型，或者患者不能接受保守治療導(dǎo)致畸形愈合的，手術(shù)治療是很好的選擇。手術(shù)方式也多種多樣，主要還是金屬接骨板和螺釘，也有髓內(nèi)釘固定，甚至外固定。手術(shù)治療能提供良好的愈合環(huán)境，但同時手術(shù)過程中會對骨折周圍血運造成影響，筆者認為，該患者鎖骨骨折過程中高能量損傷對骨折斷端周圍血運的破壞和在手術(shù)過程中追求解剖復(fù)位對骨膜過度剝離造成血供的破壞，是造成該患者初次手術(shù)骨折不愈合的主要因素。

（2）上肢或肩部的傳導(dǎo)外力在鎖骨中1/3和外1/3交界處產(chǎn)生一剪式應(yīng)力，此處骨折過早過劇烈活動發(fā)生鋼板斷裂或螺釘松脫，鋼板上翹，引起骨折端分離，不能形成良好的銜接，成骨細胞則不能完成骨折的再次橋接塑形[2]。故術(shù)后給與患側(cè)肢體局部外固定很有必要，該患者過早解除外固定，不恰當(dāng)?shù)幕顒右彩菍?dǎo)致骨折不愈合的重要因素。

（3）同種異體骨的使用在骨科手術(shù)中占有一定比例，但其使用具有嚴格的適應(yīng)癥，使用不當(dāng)，會導(dǎo)致嚴重后果。由于同種異體骨的成骨活性差于新鮮的自體骨,對于身體來講，畢竟屬于異物，同種異體骨的移植存在免疫排斥反應(yīng)，排斥反應(yīng)導(dǎo)致植骨的溶解和吸收，使骨吸收大于骨形成，造成骨不連[3]。另外，在同種異體骨消毒過程中，不能保證完全無菌，過多的植入也不排除低度感染的可能。所以，這兩個方面也是導(dǎo)致該患者是骨折不愈合的一個因素。

（4）體內(nèi)雌激素的缺乏是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的重要原因，骨質(zhì)疏松患者骨折愈合能力較一般性骨折較低、愈合質(zhì)量較一般性骨折差，骨折臨床療效差及再骨折發(fā)生率高，骨質(zhì)疏松癥是影響骨折愈合的重要的局部性及全身性因素[4]。該患者既往有子宮摘除病史，考慮患者雌激素水平降低，屬“雌激素缺乏型”骨質(zhì)疏松。筆者認為，該患者雌激素水平降低導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松是其骨折不愈合的不可忽視的因素。

圖1 第二次術(shù)后不愈合x線

圖2 入院后CT 檢查

圖3 我院術(shù)后X線

圖4 術(shù)后1個月復(fù)查

圖5 術(shù)后3個月復(fù)查

綜上所述，鎖骨骨折治療要做到個性化原則，不能耐受手術(shù)或不接受手術(shù)的可經(jīng)閉合復(fù)位及可靠的外固定保守治療。需要手術(shù)治療的，制定手術(shù)方案時，除要考慮骨折部位血運的狀況，骨折類型等，還要考慮患者周身因素。綜合制定手術(shù)方案，手術(shù)操作過程要規(guī)范，內(nèi)固定選擇要合理,術(shù)后患側(cè)肢體外固定和自身積極功能鍛煉?；紓?cè)肢體的功能鍛煉與局部固定并不矛盾，術(shù)后開始手指、腕和肘關(guān)節(jié)主動鍛煉，肩關(guān)節(jié)在沒有解除外固定時，可在醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉。病人也要有依從性，定期門診復(fù)查，配合治療，積極術(shù)后康復(fù)。給骨折恢復(fù)提供有利而穩(wěn)定的愈合環(huán)境,減少和避免骨折不愈合情況的發(fā)生。