林順偉， 周舒冬， 郜艷暉， 李粵平， 賈衛(wèi)東， 梁穎芳， 楊 翌

1 廣東藥科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院， 廣州 510310； 2 廣州市第八人民醫(yī)院 a.感染病中心ICU；b.醫(yī)院辦公室； c.信息科， 廣州 510060

至2017年，我國(guó)約有8000萬(wàn)慢性乙型肝炎患者[1]，對(duì)個(gè)人、家庭以及國(guó)家造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性乙型肝炎的治療藥物主要有核苷酸類似物和干擾素，核苷酸類似物治療需要長(zhǎng)期服藥，治療期間可能由于耐藥或藥物不良反應(yīng)等因素影響服藥依從性，研究[2]顯示自費(fèi)、少運(yùn)動(dòng)、自我效能差的患者其依從性較低。而不良依從性會(huì)影響到治療效果，可能導(dǎo)致耐藥，甚至加速疾病進(jìn)展。現(xiàn)有的對(duì)乙型肝炎患者依從性的研究多基于問卷調(diào)查，可能存在回憶偏倚等不足[3]，而本研究則基于真實(shí)治療信息來(lái)定量分析依從性及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年1月1日-2016年12月31日在廣州市第八人民醫(yī)院門診治療的慢性乙型肝炎患者，收集資料信息均來(lái)自于醫(yī)院信息系統(tǒng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版》[4]確診；(2)單用核苷酸類似物治療的乙型肝炎患者；(3)治療時(shí)長(zhǎng)180 d及以上；(4)門診次數(shù)3次及以上；(5)有基線HBeAg檢查記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)門診治療期間在本院有住院記錄；(2)合并HAV、HCV、HDV、HEV、HIV 或CMV感染；(3)合并有脂肪肝、肝硬化、肝癌及其他嚴(yán)重疾病(代謝綜合征、其他腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、尿毒癥、呼吸道感染、藥物性肝損傷等)或懷孕。本研究方案經(jīng)由廣東藥科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：醫(yī)倫審【2015】第(40)號(hào))。

1.2 研究方法

1.2.1 隨訪信息 本研究為回顧性隊(duì)列研究，隨訪起點(diǎn)為滿足抗病毒治療適應(yīng)證的慢性乙型肝炎患者在醫(yī)院門診的第一次就診治療，隨訪終點(diǎn)為治療期間單用藥治療的末次取藥時(shí)間。

1.2.2 資料收集 資料均來(lái)自于醫(yī)院的就診記錄，包括患者的人口學(xué)特征(年齡、性別)，就診醫(yī)生資料(醫(yī)生工號(hào)、職稱)，抗病毒藥物信息(藥物名稱、規(guī)格、數(shù)量、時(shí)間、結(jié)算方式)，血清學(xué)指標(biāo)HBeAg的檢查時(shí)間和結(jié)果。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 依從率使用藥物持有率(medication possession ratio, MPR)[5]來(lái)計(jì)算。MPR=實(shí)際用藥天數(shù)/治療時(shí)間，實(shí)際用藥天數(shù)=總?cè)∷幜?用藥頻率，治療時(shí)間=末次取藥時(shí)間-首次取藥時(shí)間。將MPR<0.8定義為不良依從性、MPR≥0.8定義為良好依從性。

患者所屬主管醫(yī)生的判別：患者在治療期間如某位醫(yī)生的就診次數(shù)占總的就診次數(shù)一半及以上時(shí)該醫(yī)生作為主管醫(yī)生；當(dāng)有2位醫(yī)生的就診次數(shù)各占一半時(shí)，就診時(shí)間更長(zhǎng)的醫(yī)生作為患者的主管醫(yī)生；當(dāng)患者所就診的各位醫(yī)生的診療次數(shù)和時(shí)間均相同時(shí)，選擇時(shí)間更近治療終點(diǎn)的醫(yī)生為其主管醫(yī)生。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入慢性乙型肝炎患者3732例，平均年齡(38.96±11.07)歲，以男性(72.62%)為主，隨訪時(shí)間為495.5(298.5～903.0)d，患者M(jìn)PR為0.789±0.269，其中MRP>0.8的良好依從性患者占比62.86%，不同性別、年齡組的良好依從率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 不同人口學(xué)特征患者抗病毒治療的良好依從性比較

2.2 診療情況 隨治療時(shí)間增長(zhǎng)，例數(shù)依次減少，良好依從性的占比也逐漸降低(P<0.001)。經(jīng)治人群中良好依從性的比例比初治人群高(P=0.019)。基線HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者的依從性比陰性患者高(P=0.034)。不同職稱醫(yī)生負(fù)責(zé)的患者其依從性不同(P=0.001)。不同抗病毒用藥模式下，良好依從性性占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，拉米夫定(60.67%)與恩替卡韋(60.20%)較低。醫(yī)保患者的良好依從性占比較自費(fèi)患者高(P=0.010)(表2)。

2.3 影響依從性的多因素分析結(jié)果 結(jié)算方式、治療時(shí)間、醫(yī)生職稱及用藥模式是良好依從性的影響因素(P值均<0.05)。在控制了其他協(xié)變量時(shí)，醫(yī)保患者的良好依從性比自費(fèi)患者高0.119倍；良好依從性總體呈下降趨勢(shì)，第2～5年的良好依從性分別是第1年的84.7%、77.3%、78.5%、65.9%；副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)的患者，其良好依從性比主治及住院醫(yī)師負(fù)責(zé)的患者高0.249倍；服用替比夫定的患者的良好依從性比服用恩替卡韋的患者高0.120倍(表3)。

表2 不同診療特征患者抗病毒治療的良好依從性比較

3 討論

雖然指南與相關(guān)研究已表明依從性是乙型肝炎療效的重要因素，但現(xiàn)實(shí)治療中部分患者依然表現(xiàn)出低依從性。本研究人群良好依從性占比較高，不適用于兩水平logistic模型，使用兩水平穩(wěn)健Poisson方差分量模型更優(yōu)[6]，研究結(jié)果顯示影響慢性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性的因素有：繳費(fèi)模式、治療時(shí)間、用藥模式及醫(yī)生職稱。

醫(yī)?；颊弑茸再M(fèi)患者的良好依從性高，考慮是參保者享受到更多醫(yī)療保障，有效地降低了慢性乙型肝炎這類病患需要長(zhǎng)期服藥帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)，患者的依從性會(huì)更好。有研究[7]對(duì)比了新醫(yī)保政策前后依從性的變化情況，新醫(yī)保政策實(shí)行后，醫(yī)?；颊叩目共《局委熉逝c依從性明顯提高。政府應(yīng)持續(xù)關(guān)注門診慢性病患者的長(zhǎng)期疾病負(fù)擔(dān)，為廣大患者提供低價(jià)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

依從性隨治療時(shí)間增長(zhǎng)而降低，這與其他研究[8]相似，考慮是隨著時(shí)間增長(zhǎng)，耐藥性、副作用、遺忘[9]等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。在各類抗病毒藥中，服恩替卡韋者的良好依從性占比是最低的，在2018年之前，恩替卡韋尚未降價(jià)，該藥的每月負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)高于其他藥物，長(zhǎng)期疾病負(fù)擔(dān)可能導(dǎo)致部分患者依從性較差。因此，在治療初始，患者應(yīng)該充分與醫(yī)生交流，在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)個(gè)人情況，選擇最佳的治療方案，盡可能選擇一線藥物進(jìn)行抗病毒治療。

表3 良好依從性的影響因素分析

副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)的患者其良好依從性較主任醫(yī)師的患者高，但主治醫(yī)師負(fù)責(zé)的患者和主任醫(yī)師的相較無(wú)差異，提示了無(wú)論哪一級(jí)別的醫(yī)師，只要醫(yī)師充分關(guān)注患者，患者對(duì)醫(yī)師建立信心和信任，形成良好的互動(dòng)，對(duì)于疾病治療均有正向促進(jìn)作用。

多因素分析結(jié)果中，截距項(xiàng)呈顯著性差異，提示依從性仍可能存在其他重要的影響因素。下一步可結(jié)合問卷系統(tǒng)地收集更多的個(gè)人信息與生活資料等，繼續(xù)加深依從性的研究。

不良依從性是抗病毒治療中耐藥的重要誘因，因此良好依從性是治療慢性乙型肝炎的基石。華琳等[10]將健康信念模式運(yùn)用到提高乙型肝炎患者治療依從性上，明顯提高了教育效果與患者依從性。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下，醫(yī)護(hù)人員可以很便捷的使用短信、微信[11]對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪與健康教育。生活中，乙型肝炎患者可能會(huì)受到社會(huì)的不平等對(duì)待[12]，家庭與社會(huì)應(yīng)給予慢性乙型肝炎患者支持與幫助。在全社會(huì)各方力量的共同努力下，提高慢性乙型肝炎患者服藥依從性，使其治療達(dá)到理想的效果，力爭(zhēng)2030年完成世界衛(wèi)生組織所設(shè)定的目標(biāo)。