焦?jié)櫥? 張雁儒

[摘要]習(xí)近平總書記在黨的十九大報告中明確提出要健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心內(nèi)容之一，是維護(hù)公立醫(yī)院公益性的重要制度保障。文章將從公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)相關(guān)概念闡述出發(fā)，結(jié)合委托代理理論分析建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的必要條件，并在此基礎(chǔ)上提出構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的路徑，為我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立提供理論參考。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院;法人治理結(jié)構(gòu);委托代理理論

[DOI]1013939/jcnkizgsc202008112

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個全球性的議題，每個國家都希望能通過醫(yī)療改革的方式為本國公民提供一個完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，來提高全體社會居民的健康水平。我國也高度重視公立醫(yī)院的改革工作，在十九大報告中，習(xí)近平總書記提出要健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。目前針對現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的研究大都集中在具體的操作層面，如人力資源、財務(wù)管理、績效考核等，在制度設(shè)計的層面缺乏理論研究[1]。文章將從委托代理理論的視角出發(fā)，分析建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的構(gòu)建要素，提出構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的路徑，為我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立提供相關(guān)理論參考。

1相關(guān)概念闡述

11公立醫(yī)院

公立醫(yī)院是我國提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，是由政府出資舉辦的、為所有社會成員提供醫(yī)療和衛(wèi)生保健服務(wù)的非營利性醫(yī)院[2]。可以看出，公立醫(yī)院是由政府出資的，為改善人民群眾的健康公平性和保障每位社會成員都能享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而設(shè)置的機(jī)構(gòu)，因而具有明顯的公益性，可以看作是政府功能的延伸。公立醫(yī)院作為非營利性組織的一種特別的組織類型，既有非營利性組織的公益性和社會性特征，又具有現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營管理的經(jīng)濟(jì)、市場方面的屬性。公立醫(yī)院不以盈利為目的，但需要以營利的方式來維持生存和發(fā)展，其經(jīng)營收入不參與員工分紅，而是用于投入到自身的運行，作為出資人的政府也不應(yīng)該把醫(yī)院資產(chǎn)增值作為目標(biāo)[3]。

12法人治理結(jié)構(gòu)

法人治理結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代公司企業(yè)的一種重要組織架構(gòu)，一般是由股東大會、董事會、監(jiān)事會和高層經(jīng)理人員這四個部分組成，法人治理就是這個機(jī)構(gòu)之間形成的相互制衡的權(quán)責(zé)利關(guān)系的制度化表現(xiàn)。法人治理結(jié)構(gòu)可以從狹義和廣義兩個角度進(jìn)行理解，廣義的法人治理除了上述的四個組成部分之外，還增加了公司和外部各利益相關(guān)者之間的利益關(guān)系（利益相關(guān)者包括消費者、雇員、供應(yīng)商等）。法人治理結(jié)構(gòu)的本質(zhì)內(nèi)涵是在法律保障的條件下，處理因資產(chǎn)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離而產(chǎn)生的一整套制度安排，來平衡資產(chǎn)所有者、經(jīng)營者和利益相關(guān)者之間的利益，目的是解決公司制企業(yè)所有者與經(jīng)營者之間的委托與代理關(guān)系[4]。

13公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院作為由政府投資舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在性質(zhì)定位或者職能作用上都和公司制企業(yè)有很大的不同，公立醫(yī)院是公共機(jī)構(gòu)，不以盈利為目的;企業(yè)是盈利組織，旨在實現(xiàn)利潤最大化。隨著公司規(guī)模的擴(kuò)展，公司的資產(chǎn)所有者就會雇用一些管理技能較高的經(jīng)理人來負(fù)責(zé)公司的經(jīng)營，這樣就會產(chǎn)生委托代理問題。這種委托人與代理人的關(guān)系問題在公立醫(yī)院中也存在，也有必要通過建立法人治理結(jié)構(gòu)來解決公立醫(yī)院所有者和經(jīng)營者之間的委托代理問題。根據(jù)法人治理的概念，公立醫(yī)院的法人治理是指為實現(xiàn)醫(yī)院投資者的目的，平衡政府、醫(yī)院管理者和利益相關(guān)者的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)的一系列制度安排，包括界定政府和醫(yī)院之間的權(quán)力和責(zé)任關(guān)系，限制醫(yī)院內(nèi)各利益相關(guān)者的行為，以及保障各利益相關(guān)者權(quán)益的制衡機(jī)制[5]。

2委托代理理論

委托代理理論是一種起源于西方的經(jīng)濟(jì)理論，其實質(zhì)是如何在委托人必須為代理人行為的后果承擔(dān)風(fēng)險的前提下，以最小的成本與代理人建立一種契約，來促使代理人努力工作，使委托人的利益最大化[6]。簡單來說，委托—代理問題就是指委托人將某種工作委托給代理人進(jìn)行，而代理人卻追求自己的目標(biāo)，甚至不惜以犧牲委托人的利益為代價。委托人和代理人的信息不對稱是產(chǎn)生代理問題的主要原因，為了防止代理人利用委托人的授權(quán)從事?lián)p害委托人的利益的活動，就需要設(shè)計一種機(jī)制來激勵代理人，使他按照委托人的目標(biāo)而努力工作。

在我國，國家、政府及衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)，扮演雙重的角色，他們既是上一級的代理者，又是下一級的委托者，公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子是最終的代理人。在委托代理關(guān)系存在的情況下，醫(yī)院管理者作為代理人，不僅可能追求自身的利益有效性，還可能采取不利于國家或社會利益的行動，從而損害人民的利益，并帶來效率低下和代理成本的問題[7]。因此，公立醫(yī)院需要構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)來解決委托代理問題，以減少代理人的機(jī)會主義行為，保證初始委托者意志的實現(xiàn)。

3公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的構(gòu)建條件

在委托代理理論的基礎(chǔ)上，從法人治理的本質(zhì)內(nèi)涵來看，資產(chǎn)所有者、法律層面的契約和企業(yè)的經(jīng)營者是構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)的三個基本要素。由這三個基本要素出發(fā)，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的構(gòu)建條件如下。

31委托人的監(jiān)督動力

按照委托代理理論，委托者為了避免自己的財富損失或者成為代理人謀取私利的工具，減少代理人的機(jī)會主義行為，委托者會積極采取措施對代理人進(jìn)行監(jiān)督約束，以避免自身利益受到損失。因此，擁有一個與公司利益密切相關(guān)的、具有監(jiān)督動力的所有者是法人治理的一個必要條件。就目前我國公立醫(yī)院而言，公立醫(yī)院的監(jiān)督主體主要有衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院國有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，其中只有國有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)會從資產(chǎn)所有者的角度監(jiān)督公立醫(yī)院的行為，委托者的監(jiān)督動力問題就體現(xiàn)在醫(yī)院國有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督動力上，為了增強(qiáng)醫(yī)院國有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督動力，一種有效的途徑就是進(jìn)行公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，來建立明確的、規(guī)范的政府組織和公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)關(guān)系[8]。

32醫(yī)院院長的職業(yè)化

從委托代理理論的角度來看，經(jīng)營者作為代理人來經(jīng)營公司，由于信息的不對稱性，委托人對公司的經(jīng)營情況不甚了解，這就為代理人的機(jī)會主義行為提供了可能。所有者會慎重選擇經(jīng)營者，來盡量減少代理成本，只有建立一個職業(yè)化的經(jīng)理人市場才能對企業(yè)經(jīng)營者的行為形成約束，因此成熟有效的職業(yè)經(jīng)理人市場是實現(xiàn)企業(yè)組織法人治理的必要條件。就公立醫(yī)院而言，院長為“職業(yè)經(jīng)理人”，作為代理人的公立醫(yī)院院長，大多數(shù)是半路出家、由上級行政人員任命的，缺乏必要的管理知識，管理決策在很大程度上取決于以往的經(jīng)驗，這樣就會導(dǎo)致醫(yī)院的運行效率低下、效益不好等問題。在這種環(huán)境下，構(gòu)建一個職業(yè)化的醫(yī)院院長市場，將成為構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理的基本條件之一。

33法律層面的契約保障

按照委托代理理論，委托人作為企業(yè)的出資者，會對經(jīng)營者進(jìn)行監(jiān)督和約束;經(jīng)營者擁有企業(yè)的法人財產(chǎn)權(quán)，主要對企業(yè)進(jìn)行管理與經(jīng)營;法律層面的契約就是聯(lián)系出資者與經(jīng)營者之間的紐帶，使委托人和代理人都能在法律的保障下行使自己的職責(zé)。從本質(zhì)上看，委托代理關(guān)系就是委托人和代理人之間的各種契約關(guān)系，它們是構(gòu)建企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)的基本要素之一。就我國的公立醫(yī)院而言，也有一系列的契約，如醫(yī)院章程這類的正式契約與物品采購契約這類非正式契約。在我國全面依法治國的背景下，也迫切需要出臺明晰的公立醫(yī)院性質(zhì)、定位等國家層面的正式契約，來真正落實公立醫(yī)院的獨立法人地位。

4構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的路徑

41 建立和完善公立醫(yī)院出資人制度

由委托代理理論可知，委托人的監(jiān)督動力是實現(xiàn)企業(yè)法人治理的必要條件，如何增加公立醫(yī)院的監(jiān)督動力是構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)必須要考慮的問題。就目前我國公立醫(yī)院而言，存在著投資主體、管理主體和監(jiān)督主體不明確的問題，國有資產(chǎn)監(jiān)督主體的監(jiān)督動力不足。為了增強(qiáng)監(jiān)督主體的監(jiān)督動力，使資產(chǎn)所有權(quán)與醫(yī)院經(jīng)營權(quán)分離，就需要建立并完善公立醫(yī)院的出資人制度。這樣一來政府就可以從原來的經(jīng)營管理事務(wù)中解脫出來，把注意力轉(zhuǎn)移到監(jiān)管上來，從而增強(qiáng)對經(jīng)營者的監(jiān)督，在一定程度上保證公立醫(yī)院社會責(zé)任的落實，更好更高效地為人民的健康服務(wù)。

42積極推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化

醫(yī)院院長的職業(yè)化是政府部門對公立醫(yī)院實施激勵約束的重要保障，也是構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的基本條件之一。目前，我國公立醫(yī)院還沒有形成比較成熟的專業(yè)化的醫(yī)院院長市場，由于歷史原因，院長大多都是由上級任命，他們的身份更像是一個行政代理人，行使政府的職能;而且院長收入的多少大多根據(jù)他們的行政級別來分配，與醫(yī)院的實際經(jīng)營績效關(guān)系不明顯，在此情況下，就會加劇他們由于疏于管理而產(chǎn)生的經(jīng)營效益損失。因此，通過去行政化構(gòu)建一個職業(yè)化的院長市場就顯得尤為重要，應(yīng)制定公立醫(yī)院院長在任職資格、選拔任用等方面的管理制度，對公立醫(yī)院院長的任職資格進(jìn)行審查，逐步形成職業(yè)化的醫(yī)院管理者市場。

43 建立法律層面的契約保障

從委托代理理論的角度來看，委托代理關(guān)系就是委托人和代理人之間的各種契約關(guān)系，起到明確所有者和經(jīng)營者的權(quán)、責(zé)、利邊界的作用。醫(yī)院也有必要實行契約化的管理方式，要通過契約的形式明確醫(yī)院院長作為獨立法人和主要行政負(fù)責(zé)人的地位，賦予充分的自主權(quán)在法律許可的范圍內(nèi)來管理醫(yī)院[9]。在當(dāng)前全面依法治國的背景下，國家應(yīng)盡快制定一套系統(tǒng)的衛(wèi)生法律體系，來明確公立醫(yī)院定位、任務(wù)和作用，使公立醫(yī)院法人治理有法可依，這將會大大促進(jìn)我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立。

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