郝宏恕 張丹

國家衛(wèi)生健康委員會及國家中醫(yī)藥管理局，于2015年及2018年接連印發(fā)了兩個三年的《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃》，在國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)掀起了一股“改善醫(yī)療服務”的風潮。衛(wèi)生行業(yè)的管理者意識到只有“提高服務質(zhì)量”才能夠“使人民獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更加持續(xù)”。

美國則是從2008年開始，在其衛(wèi)生及公共服務部官方網(wǎng)站上公示各家醫(yī)院的患者體驗調(diào)查結(jié)果（Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems， HCAHPS），此后每季度更新結(jié)果，成為美國醫(yī)院改善服務、提高質(zhì)量的重要推動力。奧巴馬醫(yī)療改革旨在推動美國醫(yī)療保險按價值支付改革，而醫(yī)療服務質(zhì)量作為“價值”的集中體現(xiàn)，受到醫(yī)院管理者的高度重視。醫(yī)院的患者體驗調(diào)查得分（HCAHPS）成為了美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services， CMS）向醫(yī)院支付醫(yī)保費用時的重要考核指標。近年來，國內(nèi)一些城市如深圳市，也在積極探索按價值支付模式，借鑒美國患者體驗與支付掛鉤的激勵機制，提高醫(yī)院的服務質(zhì)量。

“患者體驗”與客戶忠誠度

中國醫(yī)院的硬件設施建設是突飛猛進的，醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學研究，尤其是學科排名一直是醫(yī)院管理者最重視的指標，但是這些指標的提升僅能提高醫(yī)院在學術(shù)界的地位，卻不一定能提高患者的滿意度和忠誠度?；颊咴谝獾氖窃卺t(yī)院就醫(yī)的真實感受，他們是否在醫(yī)院里得到了富有同理心的溫暖服務。表1和表2是美國蓋洛普等調(diào)查影響患者滿意度的主要因素。從表中可以看出，影響患者滿意度的不是這家醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)能力，而是他們是否在醫(yī)院里被當成“人”來看待，是否受到應有的尊重。調(diào)查結(jié)果放到我國也同樣是適用的，隨著新醫(yī)改的深入推進，醫(yī)院會逐步意識到獲取患者信任并建立患者的忠誠度的重要性。

表1 與“有可能向他人推薦”的相關(guān)性

表2 與“整體滿意度”的相關(guān)性

事實上，醫(yī)院建立患者忠誠度的做法只有一種：提高患者的個人體驗。這也是在當下，患者體驗為何對醫(yī)院如此重要的原因。雖然，很多醫(yī)院開始重視和調(diào)查患者的滿意度，但是患者滿意度的調(diào)查是否客觀科學，能否被正確解讀，也是存在爭議。比如，滿意度是計入“滿意”和“非常滿意”還是只計入“非常滿意”？滿意度是患者在院內(nèi)填寫的還是離院后填寫的？占患者大多數(shù)的老年患者所答問卷數(shù)的占比是多少？這些都將影響最后滿意度的結(jié)果。

許多醫(yī)院沾沾自喜于自己超過90%的滿意度，這也許是沒有意義的。美國的迪士尼樂園是全球服務業(yè)的標桿，迪士尼調(diào)查所得各項的滿意度僅在60%-80%，遠低于醫(yī)院的滿意度，原因就是迪士尼只將“非常滿意”看做滿意，而其他的都意味著客戶仍有需求沒有被滿足，服務仍然有提升的空間。有研究表明，在滿意度調(diào)查（5分制）中，與給出5分的客戶相比，給出4分的客戶選擇其他商家的比率要高6倍。因此，當醫(yī)院衡量“非常滿意”時，就是在衡量患者的忠誠度，這是包括醫(yī)院在內(nèi)的任何機構(gòu)在競爭中的唯一屏障。在大醫(yī)院林立的臺北市，有一家“臺安醫(yī)院”深受當?shù)鼗颊叩臍g迎和喜愛，它的成功秘訣正在于堅持為患者提供有溫度的服務，也就是“感動”的患者體驗。

“患者體驗”體現(xiàn)醫(yī)療服務的差距

盡管服務質(zhì)量在學界尚無一致公認的定義，但是患者能夠憑借自身就醫(yī)的期望與感受清晰地分辨一家醫(yī)院服務質(zhì)量的高低。患者判斷的依據(jù)主要為：該服務是否達到了自己預期的水平。當一家醫(yī)院提供的整體服務超過自己的預期時，患者會認為該醫(yī)院的服務質(zhì)量高，且超出預期的幅度越大，對該醫(yī)院的服務質(zhì)量就越滿意。而且，患者的主觀服務質(zhì)量評價可以代表患者的體驗度和滿意度評價。目前已有研究表明，患者體驗在一定程度上能夠代表消費者的忠誠度，以及消費者為其做口碑宣傳的意愿。因此，醫(yī)院提高服務質(zhì)量不應僅僅是一句口號，而應當建立全院從上到下的一致共識，利用科學的方法來提升服務質(zhì)量，并建立基于服務質(zhì)量的競爭優(yōu)勢。

患者體驗可以通過服務差距模型來詮釋，服務質(zhì)量差距模型是一個實用理論模型，醫(yī)院管理者們不妨沿著該思路思考醫(yī)院的服務改善之道。如前所述，服務質(zhì)量差距實際上是患者對醫(yī)院的期望和患者實際感知之間的差距，這一差距產(chǎn)生的原因有如下四個維度：1. 認知差距；2. 設施環(huán)境差距；3. 服務傳遞差距；4. 溝通差距。

圖1 服務質(zhì)量差距模型概念圖

概念圖見圖1。

差距一：認知差距。該差距產(chǎn)生的主要原因是醫(yī)院管理者不了解患者及患者家屬的期望。目前醫(yī)院的領(lǐng)導者，多數(shù)是臨床專家出身，他們更加重視新項目的開展，新設備的應用，新臨床理論的研究，卻對如何提升服務質(zhì)量，既認識不足又不夠重視。一線的醫(yī)務工作者作為服務的直接提供者，同樣缺乏對“服務質(zhì)量”的認同，他們盡職盡責地治療“疾病”，卻沒有真正做到以患者為中心。然而患者不是這樣思考問題的，患者更在意的是自己在醫(yī)院期間將如何被對待，他們的體驗是評價醫(yī)院的重要標準。

1988年，英國Picker 研究院定義了“以患者為中心醫(yī)療服務”所涉及到的 8 個必要方面，包括：尊重病患的價值、喜好與需求，提供情緒上的支持、消除焦慮和恐懼，提供生理上的舒適，信息、溝通與教育，交接與連續(xù)性的照護，協(xié)調(diào)與整合的照護，患者家屬與朋友的參與以及患者就醫(yī)的可近性。這八個方面是醫(yī)院管理者改善和重新認識醫(yī)療“服務”的綱領(lǐng)，但是目前國內(nèi)的醫(yī)院管理者能夠據(jù)此改善醫(yī)院服務的尚不多見。

差距二：設施環(huán)境差距。部分先進的醫(yī)院管理者有很好的同理心，能夠了解到患者和家屬的期望，但無法提供優(yōu)質(zhì)的服務，是因為服務流程、標準的設計之初的不足和硬件設施的不足，包括以下方面：服務行為與動作的標準化程度不足、缺乏正式程序來設定服務質(zhì)量的目標，沒有從患者的角度來設計服務標準以及硬件設施不夠先進和人性化。這樣的問題可能已經(jīng)存在了很長時間，以至于在其中工作的醫(yī)務人員感受不到差距的存在，但是對于前來就醫(yī)的患者，糟糕的服務設計是令人難以忍受的，作為醫(yī)院管理者，必須采取重新設計流程，改善績效方案等一系列舉措解決這些疑難問題。

舉個例子，醫(yī)院急診科一般設有留觀室，留觀室內(nèi)設施與病房不同，主要是進行緊急救治和搶救，一般病人的病癥較重，對醫(yī)務人員的要求高，急診留觀是確認醫(yī)療行動成功的一道保障。然而現(xiàn)實情況是，在留觀室內(nèi)“滯留”的患者，多是無法轉(zhuǎn)入普通病房的患者，或許是因為病房爆滿一床難求，或者是因為患者病情太重，病區(qū)不肯收治。這樣一來，急診留觀室成了患者和家屬的噩夢：糟糕的環(huán)境、無盡的等待，甚至不期而至的生離死別。面對同樣的情況，臺大醫(yī)院創(chuàng)新一步，設計出“臺大醫(yī)院駐院醫(yī)學團隊”，來解決急診超長留觀的問題。2010年，其改名為“整合醫(yī)療照護病房”，在急診為患者提供跨團隊的醫(yī)療照護，改善醫(yī)療品質(zhì)，這個新成立的病房吸引了一大批主治醫(yī)生加入其中，曾創(chuàng)下了連續(xù)12個月沒有CPR的記錄，人員流動率也是臺大醫(yī)院最低的，因為這個病房能夠喚起醫(yī)護的熱情，前后對比，真正實現(xiàn)了“以患者為中心”的理念。

硬件設施的改善同樣需要配合服務流程的重新設計。比如，一家醫(yī)院應該是一個城市最清潔衛(wèi)生的場所，相應的，衛(wèi)生間也應當是一個城市里最清潔的衛(wèi)生間?；颊咂匠３鋈敫邫n商場、寫字樓，對不同場所的衛(wèi)生間有橫向?qū)Ρ?，醫(yī)院也應當將衛(wèi)生間的服務質(zhì)量提升到相應水平，應用廁所工程解決清潔、潮濕、氣味、通風和照明等問題。

差距三：服務傳遞差距。一家有著精心設計的服務流程和極高服務標準的醫(yī)院，仍然可能存在服務差距，問題出在制度和執(zhí)行層面。醫(yī)生和護士的行為不能完全符合醫(yī)院管理者設計的服務標準，而造成服務質(zhì)量規(guī)范與實際提供服務之間的差距。其更深層次的原因在服務能力和服務容量。針對服務能力的問題，可以對員工開展更多有針對性的培訓，包括醫(yī)患溝通培訓、知情同意告知培訓、職業(yè)禮儀規(guī)范培訓等，也可以通過各類評比，樹立優(yōu)秀服務員工的榜樣，激發(fā)醫(yī)務人員的服務熱情。適當?shù)呐嘤柨梢允贯t(yī)務人員的專業(yè)技能和工作性質(zhì)更加匹配，使團隊更加默契。培訓應當注意專業(yè)性，目前已有國際認證的臨床、護理服務等培訓，已認證的培訓更能保證效果。同時，醫(yī)院管理者也要適當?shù)淖兏锟冃гu估方式，更多的授權(quán)一線的醫(yī)務工作者。

但是服務容量的問題較為復雜。我國醫(yī)療服務沒有建立起合理有序的分級診療制度。發(fā)達國家三級醫(yī)院內(nèi)“井然有序”的服務場景，在我國的三甲醫(yī)院仍為少見，甚至門診住院的人次數(shù)是醫(yī)院的重要績效指標。對于許多三甲醫(yī)院來說，患者的類型和數(shù)量遠遠超過了醫(yī)院醫(yī)護團隊的設計服務容量。從感冒發(fā)燒到疑難雜癥，三級醫(yī)院吸引了本不適當?shù)幕颊邅硖畛渥约旱姆樟?。再完美的服務設計，再盡職盡責的醫(yī)務人員，也會在排山倒海、絡繹不絕的患者群體面前黯然失色。對此，醫(yī)院管理者自然可以使用各種方法增加醫(yī)務人員的數(shù)量，采用更嚴格的預約制度來限制每天的就診患者。但同時，也可以通過巧妙的方式來輔助和培訓“患者”，使之更加配合醫(yī)務人員的工作。這方面工作應當由社會工作者來完成。臺灣地區(qū)的醫(yī)院大都設有“社工室”，醫(yī)院內(nèi)有大量的社會工作者、志愿者為患者提供幫助，減輕醫(yī)務人員的負擔。大陸的醫(yī)院近年來也在這方面很有進展，南京鼓樓醫(yī)院推出的“一二三四”鼓樓模式就是很好的實踐。其中的“一”，是指成立一個志愿者工作站，建立完善醫(yī)務社工及志愿者管理機制；“二”是指兩種服務形式，包括院內(nèi)服務和院外服務；“三”是指三支服務隊伍，即黨員志愿者、青年志愿者和社會志愿者隊伍；“四”是指四個品牌服務，包括臨終關(guān)懷等服務。

差距四：溝通差距。該差距是指醫(yī)務人員在服務傳遞過程中與外部溝通的差距。醫(yī)患溝通是一門科學，醫(yī)務人員應當在與患者的溝通中給患者撫慰和信心，同時不能做出任何仍有不確定性的承諾。醫(yī)務人員在溝通中對患者過度承諾，會提高患者的期望值，即使你提供的服務水平?jīng)]有改變，也會降低患者感知到的服務質(zhì)量。為了獲得更好的醫(yī)患溝通結(jié)果，美國克利夫蘭醫(yī)學中心成立了卓越醫(yī)患溝通中心（CEHC），該中心提供醫(yī)患溝通課程供員工們學習、為員工提供醫(yī)患溝通的“私人教練”，培養(yǎng)一批專業(yè)的醫(yī)患溝通培訓師，同時也做醫(yī)患溝通的相關(guān)課題研究工作。卓越醫(yī)患溝通中心成立之后，克利夫蘭醫(yī)學中心的醫(yī)患溝通水平排名，逐漸從全美約九十分位，上升到了全美醫(yī)院約三十分位，效果顯著。大陸也逐漸有醫(yī)院探索該路徑，深圳市與香港大學合辦的香港大學深圳醫(yī)院設立了病人關(guān)系科，該科室由社會工作、心理學、法學、臨床醫(yī)學等多學科人才組成，升級了傳統(tǒng)醫(yī)院由醫(yī)務科來處理醫(yī)患糾紛的做法，在醫(yī)患溝通方面起到了良好的效果。

患者體驗的測量

2017年9月6日至2018年12月15日，我國的醫(yī)療管理服務指導中心在全國31個省開展公立醫(yī)院滿意度在線調(diào)查?；颊咴卺t(yī)院候診區(qū)、藥房、掛號處等地，使用移動設備掃碼，在線填寫滿意度調(diào)查問卷。問卷從掛號體驗、醫(yī)生溝通、護士溝通、醫(yī)院環(huán)境與標識、患者隱私保護、醫(yī)務人員回應6個維度15個問題，分析門診患者的就醫(yī)體驗；從護士溝通、醫(yī)生溝通、疼痛管理、用藥溝通、出入院信息及手續(xù)、醫(yī)務人員回應、飯菜質(zhì)量、對患者親友態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境與標識9個維度20個問題，分析住院患者的就醫(yī)體驗。