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        巨大子宮內(nèi)膜息肉自行脫落一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

        2020-03-25 05:31:48肖瀟趙葳劉丹朱梅滕秀香

        肖瀟,趙葳,劉丹,朱梅,滕秀香

        子宮內(nèi)膜息肉是常見的子宮內(nèi)膜病變,發(fā)病率高,可引起異常子宮出血與不孕,可惡變。臨床上見到的息肉大小不一并且形態(tài)多種多樣,目前認(rèn)為息肉直徑<0.7 cm的子宮內(nèi)膜息肉患者,在沒有接受治療的情況下在月經(jīng)期有可能息肉脫離;而直徑>1.0 cm的子宮內(nèi)膜息肉自行脫落可能性比較小,建議宮腔鏡下電切。我院現(xiàn)收集1例子宮內(nèi)膜巨大息肉(4 cm×2 cm×1 cm)于黃體期自行剝脫臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 病例報(bào)告

        患者 女,29歲,因腹痛2 h,陰道自行排出組織物1枚,于2019年7月7日20:40就診于我院急診科?;颊呦挛缬斡竞笸蝗怀霈F(xiàn)下腹疼痛,難忍,伴少量陰道出血,色鮮紅,伴肛門下墜感,出汗明顯,20:00排出組織物1枚(見圖1),大小約4 cm×2 cm,形態(tài)規(guī)則,表面光滑,隨后腹痛明顯緩解,來院就診。

        圖1 陰道排出物

        患者孕1產(chǎn)1(G1P1),2017年5月23日因胎兒臀位行剖宮產(chǎn)1次,產(chǎn)后哺乳11個(gè)月,2018年5月月經(jīng)復(fù)至。工具避孕?;颊呒韧陆?jīng)延遲,經(jīng)期6~7 d/30~35 d,量多,夾雜血塊,輕度痛經(jīng)。2018年11月—2019年1月出現(xiàn)經(jīng)期延長3個(gè)月,8~12 d/30~35 d,量多,夾雜血塊,輕度痛經(jīng)。2019年1月16日(月經(jīng)第9天)就診于我院婦科,行陰道超聲檢查示:子宮前位,大小約5.2 cm×4.7 cm×4.7 cm,回聲均勻,子宮內(nèi)膜厚1.6 cm(雙層),回聲不均,內(nèi)可見偏強(qiáng)回聲團(tuán),大小1.5 cm×1.2 cm,其內(nèi)可見血流信號,右側(cè)卵巢3.7 cm×2.4 cm,內(nèi)可見大于12個(gè)囊性回聲,最大直徑0.6 cm;左側(cè)卵巢3.5 cm×1.8 cm,內(nèi)可見7~8個(gè)囊性回聲,最大直徑0.6 cm,見圖2。建議患者行宮腔鏡檢查,患者拒絕,未系統(tǒng)治療,此后月經(jīng)7~10 d/30~35 d,量多,夾雜血塊,輕度痛經(jīng)。末次月經(jīng):2019年6月18日。

        圖2 2019年1月16日月經(jīng)第9天經(jīng)陰道超聲圖像

        入院查體:體溫36.5 ℃,脈搏78次/min,呼吸18次/min,血壓120/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清,精神可,心肺查體未見明顯異常,腹平軟,無壓痛及反跳痛,腹部未觸及包塊,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。外陰已婚型,陰道暢,宮頸光,無搖舉痛,子宮前位,正常大小,質(zhì)中,活動度可,無壓痛,雙側(cè)附件未及明顯異常。舌暗紅,苔白,邊齒痕,脈細(xì)弦。尿人絨毛膜促性腺激素(hCG)陰性。結(jié)合癥狀體征及輔助檢查,考慮陰道出血待查、子宮內(nèi)膜息肉。完善超聲檢查,待病理結(jié)果回報(bào)后明確診斷。

        2019年7月8日陰道超聲檢查示:子宮前位,大小5.5 cm×5.3 cm×4.6 cm,子宮內(nèi)膜厚1.4 cm(雙層),回聲欠均;右側(cè)卵巢3.7 cm×2.2 cm,內(nèi)可見5~6個(gè)囊性回聲,最大0.6 cm;左側(cè)卵巢3.0 cm×1.2 cm,內(nèi)可見5~6個(gè)囊性回聲,最大直徑0.6 cm,見圖3。2019年7月10日病理檢查結(jié)果示:肉眼檢查(宮腔內(nèi)容物)灰白色息肉樣物1個(gè),大小約4 cm×2 cm×1 cm,切面灰白,實(shí)性,質(zhì)軟,見圖4。患者于2019年7月14—20日月經(jīng)來潮,經(jīng)量較前減少,少血塊,無明顯腹痛。2019年7月23日陰道超聲檢查示:子宮前位,大小4.4 cm×4.9 cm×4.1 cm,子宮內(nèi)膜厚0.9 cm(雙層),回聲欠均;右側(cè)卵巢3.2 cm×2.0 cm,內(nèi)可見5~6個(gè)囊性回聲,最大直徑0.6 cm;左側(cè)卵巢3.0 cm×1.6 cm,內(nèi)可見5~6個(gè)囊性回聲,最大直徑0.6 cm,見圖5。

        2 討論

        圖3 2019年7月8日組織物排出1天后經(jīng)陰道超聲圖像

        圖4 陰道排出物(子宮內(nèi)膜息肉)病理圖片 (HE染色×100)

        圖5 2019年7月23日月經(jīng)后陰道超聲圖像

        子宮內(nèi)膜息肉是由增生囊變的內(nèi)膜腺體、增生纖維化的內(nèi)膜間質(zhì)和厚壁血管組成[1],發(fā)病率約3.8%~34.9%,青春期后隨著年齡的增長,發(fā)病率增加。子宮內(nèi)膜息肉多為良性,惡變率較低,約為0~12.9%,惡變的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而增加,在絕經(jīng)前后達(dá)到頂峰[2-3]。子宮內(nèi)膜息肉患者可表現(xiàn)為異常子宮出血及不孕,而82%的子宮內(nèi)膜息肉患者并無臨床癥狀[4]。

        子宮內(nèi)膜息肉徑線大多<2 cm,不引起臨床癥狀,超過4 cm的子宮內(nèi)膜息肉多發(fā)生于服用他莫昔芬的婦女,臨床中比較少見[5-6],好發(fā)部位依次為子宮底部、宮角部、子宮后壁、子宮前壁、側(cè)壁。根據(jù)病理結(jié)果分為功能性子宮內(nèi)膜息肉和非功能性子宮內(nèi)膜息肉,其中功能性子宮內(nèi)膜息肉組織徑線多<1 cm,形狀呈現(xiàn)細(xì)長形和指狀,質(zhì)地較為柔軟,組織大小、間質(zhì)成分、形態(tài)以及疏密度等與周圍內(nèi)膜大致相同,可在月經(jīng)期隨子宮內(nèi)膜剝脫;非功能性子宮息肉徑線多>1 cm,呈現(xiàn)多種形態(tài)變化,質(zhì)地較硬,在顯微鏡下表現(xiàn)為間質(zhì)纖維化,腺體和間質(zhì)形態(tài)可發(fā)生明顯改變,包括靜止形態(tài)、腺瘤形態(tài)和單純型增生形態(tài)[7]。

        子宮內(nèi)膜息肉的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。有研究對900例子宮內(nèi)膜息肉的患者回顧性研究發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)后期、高血壓病、宮頸息肉史、息肉摘除史是子宮內(nèi)膜息肉的高危因素[8]。也有研究表明,絕經(jīng)、胰島素抵抗及子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素,而異常子宮出血、子宮頸息肉、肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征患者也存在子宮內(nèi)膜息肉高發(fā)的可能[9]。子宮內(nèi)膜息肉的形成可能與雌孕激素受體失調(diào)[10-11]、感染、炎癥[12]、氧化應(yīng)激[13]、細(xì)胞因子表達(dá)異常[14]、細(xì)胞增殖與凋亡失衡[15]有關(guān)。

        子宮內(nèi)膜息肉治療方法包括期待治療、藥物治療及手術(shù)治療。①期待治療:因周期性變化,功能性息肉對雌激素和孕激素會產(chǎn)生反應(yīng),部分患者可隨著月經(jīng)時(shí)的內(nèi)膜剝脫而脫落。研究發(fā)現(xiàn)息肉直徑<0.7 cm的子宮內(nèi)膜息肉患者,在沒有接受治療的情況下有可能息肉脫落。對息肉不大且無癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者來說,期待治療是可取的。②藥物治療:目前藥物治療子宮內(nèi)膜息肉的研究多集中在宮腔鏡切除息肉術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)方面。術(shù)后常用藥物為屈螺酮炔雌醇等短效避孕藥及地屈孕酮,其中口服避孕藥適用于無生育要求的患者,地屈孕酮適用于有生育要求的患者。③手術(shù)治療:宮腔鏡檢查是目前子宮內(nèi)膜息肉診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)。因其操作時(shí)可直觀觀察宮腔形態(tài),明確子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的位置、大小及數(shù)目,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快,不影響卵巢功能及保留生育功能的優(yōu)勢,所以宮腔鏡檢查及宮腔鏡下息肉切除術(shù)是目前治療子宮內(nèi)膜息肉最簡單、有效的方法。另外,絕經(jīng)后出血婦女發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉應(yīng)積極宮腔鏡手術(shù)以明確病理診斷,低生育力具有內(nèi)膜息肉的婦女也應(yīng)積極手術(shù)處理以提高妊娠率。④左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS):LNG-IUS可致子宮內(nèi)膜變薄、抑制內(nèi)膜增生,從而減少出血量,預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。對于暫無生育要求、貧血病史的患者,可于宮腔鏡術(shù)后放置LNG-IUS,預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)[16]。

        本病例患者產(chǎn)后2年,恢復(fù)月經(jīng)1年,暫無生育要求,月經(jīng)大致規(guī)律,時(shí)有經(jīng)期延長,無其他不適?;颊呦⑷? cm×2 cm×1 cm,屬于巨大息肉,非功能性息肉可能性大,無明顯誘因黃體期自行脫落,臨床上暫無此類報(bào)道,為臨床上子宮內(nèi)膜息肉無明顯癥狀及無生育要求患者期待治療的可能性提供了證據(jù)。患者息肉為細(xì)長型,且蒂部細(xì)小,其自行脫落可能與形狀有關(guān)。

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