楊 曉，劉 娟

陜西省渭南市第一醫(yī)院眼科，陜西渭南 714000

青光眼與白內障均為眼科常見疾病，白內障好發(fā)于老年人群，膨脹期白內障能引起前房角關閉而誘發(fā)閉角型青光眼，故閉角型青光眼合并白內障在臨床也較為常見[1]。厚而位置偏前的晶狀體導致的相關瞳孔阻滯是誘發(fā)閉角型青光眼的關鍵環(huán)節(jié)，故白內障摘除術能在發(fā)病機制層面上阻止青光眼進展[2]。白內障超聲乳化術為白內障摘除的主要術式，能解除晶狀體引起的瞳孔阻滯因素，使虹膜后移，房角增寬，改善患者眼壓及視力[3]。但有學者指出，單純白內障超聲乳化術難以改善閉角型青光眼合并白內障患者房角粘連情況，術后眼壓不能長期受控，影響患者視覺功能[4]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治霰驹航o予白內障超聲乳化術治療及白內障超聲乳化術聯(lián)合前房角分離術治療的青光眼合并白內障患者各54例(54眼)的臨床資料，以評估白內障超聲乳化術聯(lián)合前房角分離術的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年3月至2018年11月本院給予白內障超聲乳化術治療(對照組)及予以白內障超聲乳化術聯(lián)合前房角分離術治療(觀察組)的青光眼合并白內障患者各54例(54眼)的臨床資料。納入標準：符合中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組制定的閉角型青光眼合并白內障診斷標準者[5]；單眼患病者；前房角關閉<180°者；術前經藥物控制眼壓仍>21 mm Hg者；臨床資料完整者。排除標準：既往眼科手術史者；合并葡萄膜炎、視網膜病變等其他眼部疾病者；伴基礎代謝障礙、免疫功能下降等基礎疾病者；依從性差者。觀察組男21例，女33例；年齡50～74歲，平均(63.41±8.29)歲；急性閉角型青光眼28例，慢性閉角型青光眼26例；Emery晶狀體核硬度分級Ⅰ級15例，Ⅱ級31例，Ⅲ級8例；前房角關閉90°～<180°者41例，前房角關閉<90°者13例。對照組男18例，女36例；年齡49～74歲，平均(62.89±8.41)歲；急性閉角型青光眼25例，慢性閉角型青光眼29例；Emery晶狀體核硬度分級Ⅰ級18例，Ⅱ級29例，Ⅲ級7例；前房角關閉90°～<180°者39例，前房角關閉<90°者15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者由同一組醫(yī)師完成手術，術前均給予毛果蕓香堿、甘露醇等藥物降眼壓和抗菌藥物預防感染等常規(guī)干預措施。對照組給予白內障超聲乳化術治療：指導患者取仰臥位，術前30 min采用復方托吡卡胺滴眼液(生產企業(yè)：北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術有限責任公司；規(guī)格：5 mL;批準文號：H11021793)散瞳。術中使用鹽酸丙美卡因(生產企業(yè)：比利時愛爾康眼藥廠；規(guī)格：15 mL/75 mg；批準文號：H20090082)行表面麻醉。在時鐘3:00方向作一角膜透明緣輔助切口，將黏彈劑注入前房內，在右上角膜緣作一板層切口，并行直徑為5.5 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊。充分分離后，行囊袋內晶狀體超聲乳化，吸凈殘留皮質。向前房內再次注入黏彈劑，撐開囊袋。將人工晶狀體植入，調整位置后，使角膜隧道切口閉合，包扎術眼。

觀察組則在對照組基礎上聯(lián)合前房角分離術治療：術中沿前房角360°緩慢注入黏彈劑，鈍性分離出前房角。吸盡黏彈劑，將生理鹽水經輔助切口注入前房，以恢復前房，術畢包扎術眼。兩組患者術后均給予散瞳、抗菌藥物等常規(guī)術后干預措施。

1.3觀察指標 (1)視力：使用國際標準視力表[6]檢測兩組視力，并換算為最小分辨角對數(shù)(logMAR)視力。(2)眼壓：使用Goldmann壓平式眼壓計測量兩組眼壓。(3)前房深度：利用A超檢測兩組前房深度。(4)角膜內皮細胞：使用非接觸角膜內皮顯微鏡檢測患眼角膜中央?yún)^(qū)內皮細胞密度、面積。(5)術后1個月前房角關閉情況：分為完全開放、前房角關閉<90°、前房角關閉90°～<180°。(6)術后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組術后眼內炎、角膜水腫、前房積血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組手術前后視力、眼壓、前房深度比較 術后1個月，兩組眼壓均較術前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組視力、前房深度則較術前增加(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組手術前后角膜內皮細胞密度、面積比較 術后1個月，兩組角膜內皮細胞密度均較術前降低(P<0.05)，面積則較術前增加(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組手術前后視力、眼壓、前房深度比較

注：與本組術前比較，*P<0.05。

表2 兩組手術前后角膜內皮細胞密度、面積比較

注：與本組術前比較，*P<0.05。

2.3兩組術后1個月前房角關閉情況比較 術后1個月，觀察組前房角關閉情況明顯優(yōu)于對照組(Z=3.442，P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后1個月前房角關閉情況比較[n(%)]

2.4兩組術后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

注：-為Fisher確切概率法，故未統(tǒng)計χ2值。

3 討 論

白內障超聲乳化術能通過摘除較厚的晶狀體，植入厚度較小的人工晶狀體，及時解除晶狀體對前房角的壓迫，加深中央前房深度，而緩解瞳孔阻滯狀態(tài)[7]。超聲波振蕩和眼內灌注沖洗能促進重新開放的房角小梁網糖胺多糖溶解，增強小梁網細胞吞噬功能和小梁網通透性，加速房水排出，使閉角型青光眼合并白內障患者眼壓降低[8]。但對于前房角粘連范圍較大的患者，白內障超聲乳化術對其前房角粘連情況改善效果不理想，術后也無法解除周邊虹膜粘連，小梁網功能也難以恢復[9]。近年來，有學者提出將前房角分離術與白內障超聲乳化術聯(lián)合，能直接分離前房角，開放周圍房角，促進房水進入小梁，使小梁網流出途徑恢復，有效改善小梁網功能，并可長期控制眼壓[10]。對此，本研究就白內障超聲乳化術聯(lián)合前房角分離術治療閉角型青光眼合并白內障的效果展開分析，以評估該聯(lián)合術式的可行性。

本研究結果顯示，兩組術后眼壓均較術前降低，前房深度則較術前增加。這也說明白內障超聲乳化術能通過更換晶狀體、超聲波震蕩、眼內灌注液沖洗等方式，增加中央前房深度，降低眼壓。但給予白內障超聲乳化術聯(lián)合前房角分離術治療的觀察組術后眼壓低于僅予以白內障超聲乳化術治療的對照組，前房深度也大于對照組。分析其原因可能與前房角分離術有效分離房角，使周邊虹膜粘連緩解，前方空間變寬加深，并暴露小梁網，促進小梁網功能恢復，開放小梁網流出通道，進一步降低眼壓有關[11]。另外，觀察組前房角關閉范圍明顯優(yōu)于對照組。這也證實聯(lián)合前房角分離術能有效改善前房角關閉狀態(tài)，有利于降低眼壓。此外，觀察組術后視力改善情況也明顯優(yōu)于對照組。究其原因可能與聯(lián)合前房角分離術能進一步加深中央前房深度，緩解瞳孔阻滯，改善患者視力有關[12]。

然而，有學者提出，前房角分離術會增加對眼表的機械刺激，損傷患者角膜內皮細胞，增加術后角膜水腫發(fā)生風險[13]。但本研究中兩組術后角膜內皮細胞密度、面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？紤]以上結果與前房角分離術采用黏彈劑注射方式，增加前房內壓力，達到房角分離效果，避免機械操作導致的術后角膜內皮細胞損傷有關[14]。除上述結論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這提示本研究使用黏彈劑注射式前房角分離術，能避免傳統(tǒng)外科術式中機械操作對小梁網、虹膜組織的直接刺激，而降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，白內障超聲乳化術聯(lián)合前房角分離術能有效控制閉角型青光眼合并白內障患者眼壓，增加前房深度，且提高患者視力，對改善前房角開放程度有積極意義。