石秀峰 李惠萍 張先棠 陳淑芳 袁伶俐 王維利

(1安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230601；2蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨一科)

髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，是臨床骨科常見(jiàn)嚴(yán)重的骨傷疾病〔1〕，多發(fā)于老年人群。由于老年人機(jī)體的生理功能逐漸衰退，加上骨質(zhì)疏松容易受到外力沖擊而導(dǎo)致髖部骨折。流行病學(xué)調(diào)查顯示，預(yù)估髖部骨折的發(fā)病率將由1990年的166萬(wàn)例增至2050年的626萬(wàn)例〔2〕。髖部骨折大多采用手術(shù)治療，骨折手術(shù)完成后，功能鍛煉是患者身體康復(fù)的重要手段和骨折治療后期肢體恢復(fù)的保障。早期手術(shù)輔以功能鍛煉是中老年髖部骨折的標(biāo)準(zhǔn)療法〔3〕。由于老年患者大多患有心腦血管、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)等慢性疾病，手術(shù)耐受性差，往往對(duì)術(shù)后功能鍛煉重視度不夠且依從性較低，這在一定程度上影響肢體功能康復(fù)。

文獻(xiàn)報(bào)道，患者術(shù)后早期功能鍛煉配合康復(fù)輔助用具會(huì)減少下肢深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生〔4〕。目前臨床也有功能鍛煉相關(guān)輔助用具，但大多缺乏實(shí)用性、趣味性、便利性，導(dǎo)致鍛煉強(qiáng)度、時(shí)間達(dá)不到要求，早期肢體康復(fù)效果不理想。為了有效提升老年人髖部骨折術(shù)后患肢功能的恢復(fù)，在多次試驗(yàn)且不斷完善相關(guān)功能的基礎(chǔ)上自制足踝功能鍛煉器，并應(yīng)用于老年髖部骨折術(shù)后患者，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年4月至2017年4月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院治療的100例老年髖部骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，髖部骨折手術(shù)，意識(shí)清楚，具備良好的語(yǔ)言溝通及理解能力，知情同意自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多發(fā)傷，血管和(或)神經(jīng)損傷、認(rèn)知障礙、腦梗死、基礎(chǔ)疾病。采用拋幣法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各50例。干預(yù)組男27例，女23例，平均年齡(76.34±4.12)歲。股骨粗隆間骨折行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)(PFNA)術(shù)22例，人工股骨頭及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)28例。對(duì)照組男30例，女20例，平均年齡(75.58±4.54)歲。股骨粗隆間骨折行PFNA術(shù)24 例，人工股骨頭及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)26例；兩組年齡、性別、手術(shù)方式比較差異不顯著(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床邊講解功能鍛煉目的，指導(dǎo)徒手鍛煉方法。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2～3天進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，每日2次，每次鍛煉30 min。引流管拔除后行屈髖屈膝鍛煉，以“循序漸進(jìn)”為原則，患者不感到疼痛為宜。責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行隨時(shí)督促及評(píng)價(jià)。

1.2.2干預(yù)組 在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者使用足踝功能鍛煉器進(jìn)行功能鍛煉。足踝功能鍛煉器的設(shè)計(jì)：根據(jù)老年人特點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)需要設(shè)計(jì)足踝功能鍛煉器，包括底板(長(zhǎng)58 cm)和豎板(長(zhǎng)30 cm)，底板上有小腿固定帶、嗡鳴器，豎板有固定腳的鞋、可調(diào)節(jié)手拉帶、計(jì)數(shù)器、指示燈，可以顯示鍛煉的時(shí)間、次數(shù)、強(qiáng)度，保證鍛煉達(dá)到要求。底板和豎板由氣彈簧連接，便于患者自行牽拉，不需要家屬及護(hù)士的協(xié)助。床尾輔助視頻播放器，播放足踝功能鍛煉器使用方法，并同步視頻鍛煉。手拉帶可以根據(jù)患者身高自行調(diào)節(jié)。見(jiàn)圖1、2。

使用方法：責(zé)任護(hù)士術(shù)前1 d耐心向患者及家屬詳細(xì)講解足踝功能鍛煉器的用法、目的及意義。患者術(shù)后1 d開(kāi)始使用，直至出院，出院后可以帶回家中訓(xùn)練。具體方法如下：①首先將患側(cè)腿腳放進(jìn)足踝功能鍛煉器內(nèi)，拉緊腳和小腿部位固定帶并固定。②先將腿伸直，拉動(dòng)牽引帶保持踝關(guān)節(jié)背伸、股四頭肌用力繃緊，計(jì)時(shí)持續(xù)5 s，以達(dá)到踝關(guān)節(jié)背伸、股四頭肌持續(xù)收縮的作用。隨后緩慢放松牽引帶，此時(shí)踝關(guān)節(jié)跖屈，股四頭肌放松。如此不斷重復(fù)，以5 s為間隔，當(dāng)拉緊手拉帶時(shí)，指示燈亮起并有嗡鳴器，說(shuō)明踝關(guān)節(jié)背伸到位、股四頭肌收縮持續(xù)時(shí)間達(dá)到要求，計(jì)數(shù)器計(jì)數(shù)1次。反復(fù)進(jìn)行這個(gè)動(dòng)作，每日2次，每次30 min。術(shù)后1 d指導(dǎo)患者獨(dú)立完成上述操作，同時(shí)固定在床尾視頻播放器同步播放足踝功能鍛煉器方法及操作過(guò)程，根據(jù)患者功能鍛煉情況有語(yǔ)音提示、鼓勵(lì)和贊揚(yáng)；可同步觀看其他視頻，放松心情；增加功能鍛煉的趣味性。術(shù)后早期疼痛明顯者，可在止痛劑使用后 30 min 開(kāi)始鍛煉?；颊咭鞴馨纬笾笇?dǎo)患者屈髖屈膝鍛煉。

1.3效果評(píng)價(jià)

1.3.1肌力恢復(fù)情況 根據(jù) Lovett 肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，0級(jí)：無(wú)可見(jiàn)或可感覺(jué)到的肌肉收縮；1級(jí)：可捫及肌肉輕微收縮；2級(jí)：在消除重力姿勢(shì)下能全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)，但無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)；3級(jí)：能抗重力作全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力；4級(jí)：能抗重力和一定的阻力運(yùn)動(dòng)；5級(jí)：能抗重力和充分阻力的運(yùn)動(dòng)。責(zé)任護(hù)士分別在術(shù)后的第1、4天進(jìn)行肌力評(píng)級(jí)，并記錄肌力達(dá)到4級(jí)及以上的人數(shù)。

圖1 足踝功能鍛煉器示意圖

圖2 足踝功能鍛煉器佩戴示意

1.3.2功能鍛煉依從性 功能鍛煉依從性分為3個(gè)等級(jí)：第1等級(jí)是完全依從，患者能夠自覺(jué)自愿及時(shí)按照要求進(jìn)行鍛煉，并嚴(yán)格保證規(guī)定動(dòng)作的質(zhì)量和數(shù)量；第2等級(jí)是部分依從，患者對(duì)鍛煉的自主性不太強(qiáng)烈，需要護(hù)理人員或家屬的監(jiān)督才能完成規(guī)定動(dòng)作的質(zhì)量和數(shù)量；第3等級(jí)是不依從，患者在鍛煉過(guò)程中，完全缺乏主動(dòng)意識(shí)，同時(shí)其康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)作、時(shí)間都達(dá)不到相關(guān)要求。目前我國(guó)尚未建立規(guī)則的功能鍛煉依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)〔6，7〕的梳理并參照謝鳳蘭等〔8〕設(shè)計(jì)的功能鍛煉依從性調(diào)查表，經(jīng)過(guò)院專(zhuān)家修改自行設(shè)計(jì)了功能鍛煉依從性調(diào)查表。問(wèn)卷包含4個(gè)條目，為每天鍛煉的次數(shù)、方法、能否主動(dòng)鍛煉、按量完成。該問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度為0.91，效度為0.93。按照完全依從、部分依從、不依從分級(jí)，按照時(shí)間的先后順序(術(shù)后1～2 d、術(shù)后3～5 d、術(shù)后6～7 d、術(shù)后8～14 d)分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)査。只有4個(gè)項(xiàng)目完全遵照醫(yī)護(hù)指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉才為完全依從，選1個(gè)項(xiàng)目為不依從，其余為部分依從。依從率=(完全依從人數(shù)+部分依從人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%?；颊叽策厬覓旃δ苠憻捯缽男哉{(diào)查表，責(zé)任護(hù)士按術(shù)后天數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，出院當(dāng)天統(tǒng)計(jì)并收回。

1.3.3Harris評(píng)分〔9〕評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能量表，主要從疼痛程度、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形程度4個(gè)方面來(lái)對(duì)髖關(guān)節(jié)Harris進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分主要采取百分制。責(zé)任護(hù)士在術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.4并發(fā)癥的發(fā)生情況 觀察術(shù)后2 w內(nèi)下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生情況。下肢深靜脈血栓形成由血管多普勒超聲檢查作為診斷依據(jù)，關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮由專(zhuān)業(yè)的康復(fù)醫(yī)師評(píng)定。主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士每天觀察記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時(shí)間段患肢肌力比較 兩組術(shù)后第1天肌力4級(jí)及以上人數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組術(shù)后第4天肌力4級(jí)及以上人數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)段患肢肌力 4 級(jí)及以上比例比較〔n(%),n=50〕

2.2兩組術(shù)后功能鍛煉依從性比較 干預(yù)組功能鍛煉依從率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 術(shù)后2個(gè)月干預(yù)組的Harris 評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。術(shù)后6個(gè)月兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后功能鍛煉依從性比較(n，n=50)

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較(分，

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 干預(yù)組術(shù)后2 w內(nèi)下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后2 w內(nèi)并發(fā)癥比較〔n(%)，n=50〕

3 討 論

足踝功能鍛煉器根據(jù)髖部骨折術(shù)后功能鍛煉要求和康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，參照戴欣鈺等〔10〕設(shè)計(jì)的足踝功能鍛煉器改良而成，具有一定的科學(xué)性。足踝功能鍛煉器輔助踝泵運(yùn)動(dòng)是通過(guò)踝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，發(fā)揮“泵”的作用，特別是小腿的比目魚(yú)肌和腓腸肌，其中包含許多靜脈竇。這些靜脈竇內(nèi)的血液，依靠踝關(guān)節(jié)主動(dòng)的、過(guò)伸過(guò)屈運(yùn)動(dòng)時(shí)的力量迫使肌肉泵向心回流的作用，仰臥時(shí)踝泵運(yùn)動(dòng)作用突出〔11〕。足踝功能鍛煉器不僅包括踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)還包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，患者牽拉手拉帶使踝關(guān)節(jié)背伸跖屈，同時(shí)股四頭肌收縮，增加股四頭肌肌肉力量。視頻播放器同步播放足踝功能鍛煉器方法及操作過(guò)程，保證患者鍛煉方法的準(zhǔn)確性；當(dāng)指示燈亮并有嗡鳴器，提示患者活動(dòng)到位并進(jìn)行計(jì)數(shù)，保證術(shù)后早期功能鍛煉能達(dá)到足夠的時(shí)間和強(qiáng)度，增強(qiáng)患肢血液循環(huán)，使下肢肌力得到快速的恢復(fù)，加快全身功能的康復(fù)。

髖部骨折術(shù)后早期功能鍛煉是預(yù)防各種并發(fā)癥最積極和有效的方法。下肢深靜脈血栓形成是髖部骨折最常見(jiàn)并發(fā)癥之一〔12〕，老年患者大多術(shù)后第1天，不愿意主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，自制足踝功能鍛煉器，設(shè)定時(shí)間及嗡鳴器，增加同步視頻，使患者主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合，參與功能鍛煉；同時(shí)能提醒患者股四頭肌收縮到位和持續(xù)時(shí)間，促使下肢血液循環(huán)和淋巴回流加快，減少下肢深靜脈血栓形成；預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。

我國(guó)目前臨床康復(fù)人才緊缺，護(hù)士工作繁忙，人力資源也不足。據(jù)調(diào)查，老年髖部骨折功能鍛煉依從性差的原因是護(hù)士與患者之間缺乏良好的互動(dòng)〔13〕。一方面，護(hù)士在康復(fù)過(guò)程中只通過(guò)單調(diào)的說(shuō)教法對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)動(dòng)作的講解，其講解過(guò)程中用到的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)太多，缺乏宣傳資料，患者鍛煉時(shí)缺乏輔助用具〔14,15〕，使得患者難以進(jìn)行訓(xùn)練。已有的傳統(tǒng)輔助用具，枯燥無(wú)味，只能鍛煉，但未實(shí)現(xiàn)計(jì)數(shù)功能。本結(jié)果與譚妃英等〔16〕研究結(jié)果一致。自制足踝功能鍛煉器設(shè)計(jì)合理，操作便利，安全性高，老年患者在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下自己可以獨(dú)立完成鍛煉，無(wú)須他人全程看護(hù)，增強(qiáng)老年患者的自信心。鍛煉器具有計(jì)數(shù)功能，并設(shè)置嗡鳴器，患者每天能直觀了解鍛煉頻率、時(shí)間，嗡鳴器能有效提醒患者鍛煉到位，能增加患者自我成就感。配合同步視頻，患者可以反復(fù)觀看，一方面能讓老年患者掌握正確的鍛煉方法，另一方面在鍛煉過(guò)程中有語(yǔ)音鼓勵(lì)、贊揚(yáng)，增加了鍛煉趣味性，提高患者鍛煉主動(dòng)性、積極性和依從性。

足踝功能鍛煉器為一體式結(jié)構(gòu)，整體設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、輕便、經(jīng)濟(jì)舒適。增加了肢體暴露面積，克服了不透氣缺點(diǎn)；同時(shí)，增加粘帶，能有效防止肢體的滑移，保證髖關(guān)節(jié)外展的角度；更便于患者肢體固定，滿足佩戴及功能鍛煉的需要，符合人體力學(xué)及生物學(xué)原理。足踝功能鍛煉器與電子踝泵運(yùn)動(dòng)器相比，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，成本低，配合同步視頻播放器，老年患者樂(lè)于接受。