侯汪洋，初海濱，于大鵬

（山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海）

0 引言

在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的搶救中積極有效的液體復(fù)蘇至關(guān)重要，后來逐漸發(fā)現(xiàn)超過一定負(fù)荷的液體復(fù)蘇可以增加出血量、擾亂機體內(nèi)環(huán)境，反而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，針對此類問題，限制性液體復(fù)蘇理念因具有諸多優(yōu)勢被廣泛采用[1]。時至今日，限制性液體復(fù)蘇已成為嚴(yán)重創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇的共識，其核心實質(zhì)就是在復(fù)蘇的過程中尋找一個最佳的平衡點，既能滿足人體最基本的需要，又可以將對凝血機制及機體內(nèi)環(huán)境的影響降到最低。本文通過分析本科應(yīng)用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治中的一些經(jīng)驗，探討該技術(shù)在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治中的應(yīng)用價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

對照組：回顧性分析2016年1月至2016年12月救治成功的38例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的臨床資料，骨折情況：單純四肢骨折20例，骨盆骨折6例，骨盆合并四肢骨折4例，脊柱骨折4例，脊柱合并四肢骨折4例；閉合性骨折21例，開放性骨折17例。其中：男27例，女11例；年齡20～65歲，平均39.71歲；ISS評分10～25分，平均16.25分。

治療組：選取2017年5月至2018年4月救治成功的45例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，骨折情況：單純四肢骨折21例，骨盆骨折9例，骨盆合并四肢骨折6例，脊柱骨折4例，脊柱合并四肢骨折5例；閉合性骨折24例，開放性骨折21例。其中：男29例，女16例；年齡20～65歲，平均38.73歲；ISS評分10～25分，平均15.67分。

因合并嚴(yán)重顱腦外傷或嚴(yán)重臟器損傷患者其復(fù)蘇方式及救治過程具有特殊性，故治療組及對照組均排除此兩類患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

對照組：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到達(dá)急診室后立即進行生命體征監(jiān)護，進行限制性液體復(fù)蘇，完善相關(guān)檢查，明確診斷后需手術(shù)者立即行急性損傷控制性手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后送ICU進一步監(jiān)護治療，不需要手術(shù)者直接送入ICU進一步監(jiān)護治療。治療組：此組患者的治療過程發(fā)生在我科室引進無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)之后，在對照組治療的基礎(chǔ)上及時行無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，在監(jiān)測指標(biāo)的指導(dǎo)下制定復(fù)蘇策略，并根據(jù)時時監(jiān)測結(jié)果及時進行調(diào)整。

1.2.2 療效評定方法

對兩組患者達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)時間、堿剩余恢復(fù)正常時間、凝血指標(biāo)、機械通氣時間、肝腎功指標(biāo)進行組間比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件進行分析，所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用t檢驗，不符合正態(tài)分布的資料用秩和檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示。統(tǒng)計結(jié)果以P＞0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組基線分析

患者年齡、性別、骨折分類、ISS評分指標(biāo)組間分布無差異（P＞0.05），具有可比性。具體見表1、表2。

表1 兩組患者性別、年齡、ISS評分對比

表1 兩組患者性別、年齡、ISS評分對比

性別組別年齡 ISS評分男女對照組 27 11 39.71±19.27 16.25±1.95治療組 29 16 38.63±12.11 15.67±1.63 χ2/Z 0.164 -0.160 -1.425 P 0.639 0.873 0.154

表2 兩組患者骨折類型比較（n）

2.2 復(fù)蘇目標(biāo)時間、堿剩余恢復(fù)正常時間及機械通氣時間比較

治療組患者達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)時間、堿剩余恢復(fù)正常時間及機械通氣時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0 5），見表3。

表3 兩組患者達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)時間、堿剩余恢復(fù)正常時間及機械通氣時間比較

表3 兩組患者達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)時間、堿剩余恢復(fù)正常時間及機械通氣時間比較

2.3 兩組患者治療后肌酐（Cr）比較

第1、2、3、14天治療組與對照組Cr水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），第5、7天治療組與對照組Cr水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者Cr水平比較, mmol/L）

表4 兩組患者Cr水平比較, mmol/L）

組別 第1天 第2天 第3天 第5天 第7天 第14天治療組70.3±15.6 108.7±16.7 120.9±18.6 110.6±16.5 90.7±17.8 60.8±14.3對照組69.8±13.9 105.3±15.9 121.8±19.8 130.6±20.6 115.7±19.6 63.7±15.6 Z -1.69 -0.60 -0.95 -2.53 -1.18 -1.87 P 0.58 0.42 0.17 0.04 0.03 0.73

2.4 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）比較

第1、2、14天治療組與對照組ALT水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），第3、5、7天治療組與對照組ALT水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者ALT水平比較s, mmol/L）

表5 兩組患者ALT水平比較s, mmol/L）

組別 第1天 第2天 第3天 第5天 第7天 第14天治療組65.2±9.8 72.5±12.3 79.9±13.6 60.6±10.5 40.8±7.8 20.6±5.6對照組67.2±8.8 74.3±11.6 95.8±16.8 80.9±11.6 67.3±10.5 21.7±6.2 Z -0.97 -0.85 -0.56 -0.273 -1.17 -0.76 P 0.47 0.09 0.03 0.02 0.03 0.16

2.5 血漿活化部分凝血活酶時間（APTT）比較

第1、5、7、14天治療組與對照組APTT水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），第2、3天治療組與對照組APTT水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者APTT水平比較

表6 兩組患者APTT水平比較

組別 第1天 第2天 第3天 第5天 第7天 第14天治療組67.2±15.6 23.5±5.7 22.4±5.7 22.1±5.9 23.1±6.4 22.6±5.6對照組65.3±14.5 50.3±10.6 35.8±7.9.8 23.4±6.4 22.6±6.9 22.4±6.2 Z -2.18 -1.21 -0.58 -1.78 -2.03 -0.76 P 0.32 0.01 0.04 0.08 0.12 0.97

3 討論

本研究對無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治中的作用回顧性分析顯示：治療組患者達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)時間、堿剩余恢復(fù)正常時間及機械通氣時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在治療開始時Cr、ALT、APTT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在治療過程開始后的某幾天里治療組優(yōu)于對照組，持續(xù)2～3 d后差異性再次消失。說明在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治中在無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下制定的復(fù)蘇策略不僅可以更快地實現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)，而且對身體內(nèi)環(huán)境的影響更小。肝腎功指標(biāo)的變化特點可能是因為更加優(yōu)化的復(fù)蘇策略可在保證嚴(yán)重創(chuàng)傷患者組織器官有效灌注前提下，避免過度代償反應(yīng)，從而更有利于機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不會因為復(fù)蘇時機不合理而引起凝血功能障礙和組織氧供減少，從而降低酸中毒可能性。此外，不合理的復(fù)蘇策略可能會導(dǎo)致患者器官或組織再灌注損傷，造成免疫反應(yīng)被過度激活，而無創(chuàng)血流動力學(xué)指導(dǎo)下的復(fù)蘇策略則可有效減輕體內(nèi)炎性因子過度釋放，并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，在臨床中采用無創(chuàng)血流動力學(xué)指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇策略較以往的救治方式可以取得更好的效果。

在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治中限制性液體復(fù)蘇已成為共識，良好的復(fù)蘇策略原則上要求既能為重要臟器提供基本血液灌注，又最大限度地降低對機體內(nèi)環(huán)境的平衡的破壞[2]。限制性液體復(fù)蘇理念雖然成為大家共識并在臨床中廣泛應(yīng)用，但限制性液體復(fù)蘇時血壓的水準(zhǔn)一直沒有準(zhǔn)確定論，許多指南只是給出了推薦的理論數(shù)值[3]，但是嚴(yán)重多發(fā)傷患者因其血流動力學(xué)狀態(tài)極其不穩(wěn)定，又在救治的過程中不斷變化，具體救治措施因人而異，所以，此類患者的救治難題在于如何快速了解患者當(dāng)下的血流動力學(xué)特點、器官功能狀態(tài)及內(nèi)環(huán)境特點。急診救治常常因缺乏及時、快速、有效的血流動力學(xué)監(jiān)測手段導(dǎo)致急診搶救措施無法恰到好處，常常具有滯后性，這成為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治失敗的重要原因。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)可以對心、肺、組織灌注等進行連續(xù)監(jiān)測，可以早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防可能的并發(fā)癥，而且該系統(tǒng)操作簡便非常適合在急診室搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時應(yīng)用。