白 輝，譚 威，馬賀驥*，郭 輝，鄭石磊，郜玉忠，趙 輝，石 林，曹 婧

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，2.骨關(guān)節(jié)運(yùn)動醫(yī)療二病區(qū)，遼寧 錦州 121000)

圖1 患者女，32歲，斜矢狀位定位及所得斜矢狀位圖 A.髖關(guān)節(jié)冠狀位PDWI-FS圖像，定位線平行于患側(cè)股骨頸長軸； B.髖關(guān)節(jié)斜矢狀位PDWI-FS圖像 圖2 患者女，32歲，斜冠狀位定位及所得斜冠狀位圖 A.髖關(guān)節(jié)斜矢狀位PDWI-FS圖像上，定位線平行于單側(cè)股骨頸長軸，掃描范圍從前至后包括股骨頭和股骨粗隆及髖臼； B.髖關(guān)節(jié)斜冠狀位PDWI-FS圖像

髖關(guān)節(jié)圓韌帶曾經(jīng)被認(rèn)為只是胚胎殘余結(jié)構(gòu)，隨著對髖關(guān)節(jié)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)圓韌帶對髖關(guān)節(jié)具有關(guān)鍵穩(wěn)定作用，其損傷除引起髖關(guān)節(jié)疼痛外，也可引起髖關(guān)節(jié)癥狀性微不穩(wěn)定[1]。MR軟組織分辨率高，可多方位、多參數(shù)成像，高場強(qiáng)圖像能清晰辨別髖關(guān)節(jié)軟骨、髖臼唇、滑膜囊及關(guān)節(jié)周圍肌腱，更清楚地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)[2]。既往研究[3]顯示，常規(guī)MR掃描方式診斷圓韌帶損傷能力欠佳。本研究觀察3.0T MR單側(cè)髖關(guān)節(jié)掃描對圓韌帶損傷的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年7月—2019年1月于本院接受髖關(guān)節(jié)MR檢查患者的臨床和影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)R檢查前無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；②MR檢查后2個月內(nèi)在本院接受髖關(guān)節(jié)鏡檢查。最終41例患者共41個髖關(guān)節(jié)納入本研究，男20例，女21例，年齡19～66歲，平均(42.2±11.1)歲；主訴髖關(guān)節(jié)或腹股溝區(qū)疼痛；41髖中包括右髖25個，左髖16個。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 3.0T MR掃描儀。囑患者仰臥，選取8通道柔軟包裹式表面線圈包繞雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，先后行雙髖及單髖掃描。雙側(cè)掃描包括：①冠狀位，定位線平行于三平面定位圖中軸位的雙側(cè)股骨頭的最大層面；②橫軸位，定位線平行于冠狀位的雙側(cè)股骨頭。冠狀位質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制序列(proton density weighted imaging-fat suppressed, PDWI-FS)掃描參數(shù)：FOV 380 mm×320 mm，TR/TE 5 000 ms/30 ms，層厚4.0 mm，激勵次數(shù)2；冠狀位T2W抑脂序列掃描參數(shù)：FOV 380 mm×320 mm，TR/TE 3 000 ms/38 ms，層厚4.0 mm，激勵次數(shù)2；橫軸位T1W序列掃描參數(shù)：FOV 380 mm×320 mm，TR/TE 450 ms/20 ms，層厚4.0 mm，激勵次數(shù)2。單髖掃描包括：①斜矢狀位，定位線平行于冠狀位中的股骨頸長軸(圖1)；②斜冠狀位，定位線平行于斜矢狀位中股骨頸的長軸(圖2)。參數(shù)：FOV 180 mm×180 mm，TR/TE 5 000 ms/30 ms，層厚3.0 mm，激勵次數(shù)2。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)診斷醫(yī)師利用PACS以系統(tǒng)盲法獨(dú)立回顧分析髖關(guān)節(jié)MRI，判斷并記錄圓韌帶是否正常或損傷，意見分歧時，由1名正高級職稱醫(yī)師決策。圓韌帶損傷MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類[2]：①正常，所有序列圖像中均為均勻一致連續(xù)走行的低信號；②完全撕裂，圓韌帶連續(xù)性中斷、輪廓松散或呈波紋狀，T2WI信號增高、束支模糊及斷裂處組織水腫；③部分撕裂，圓韌帶內(nèi)部信號異常增高，形態(tài)改變，局灶性喪失走行連續(xù)性；④退行性撕裂，T1WI及T2WI信號增高，輪廓不規(guī)則，連續(xù)性部分喪失，偶見完全喪失；⑤包括圓韌帶股骨頭附著處的撕脫骨折，T2WI或PDWI-FS可見股骨頭骨髓水腫信號；⑥先天缺如，股骨頭小凹變淺，髖臼窩內(nèi)無圓韌帶走行。符合上述②～⑥任何一項(xiàng)即判定為圓韌帶損傷。

1.4 髖關(guān)節(jié)鏡評價方法 所有41例患者接受由骨關(guān)節(jié)科同一經(jīng)過髖關(guān)節(jié)鏡專業(yè)培訓(xùn)的高年資醫(yī)師進(jìn)行的關(guān)節(jié)鏡檢查。術(shù)者掌握術(shù)前MRI資料及診斷結(jié)果，術(shù)中記錄圓韌帶損傷情況。髖關(guān)節(jié)鏡評價圓韌帶標(biāo)準(zhǔn)[1]：①正常，髖關(guān)節(jié)外旋探查，圓韌帶結(jié)構(gòu)完整，無磨損或拉伸跡象，可能存在滑膜炎；②肥大，韌帶腫大，任意點(diǎn)上圓韌帶寬度均大于髖臼窩下側(cè)面寬度，髖關(guān)節(jié)外旋，未發(fā)現(xiàn)韌帶磨損或松弛跡象；③部分撕裂，髖關(guān)節(jié)外旋，圓韌帶撕裂、磨損或拉伸，圓韌帶至少一束連續(xù)性完整；④完全撕裂，圓韌帶所有束完全不連續(xù)，伴或不伴自股骨頭或髖臼撕脫的骨軟骨碎片。除正常圓韌帶外，符合上述②～④任何一項(xiàng)即判定為圓韌帶損傷。

圖3 患者男，35歲，左側(cè)MRI及對應(yīng)關(guān)節(jié)鏡圖顯示正常圓韌帶 A.斜冠狀位PDWI-FS圖像示低信號圓韌帶走行于髖臼窩，信號均勻，邊界光整； B.70°關(guān)節(jié)鏡檢查示圓韌帶結(jié)構(gòu)完整，邊緣光滑，表面未見出血點(diǎn) 圖4 患者男，62歲，右側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI與對應(yīng)關(guān)節(jié)鏡圖圓韌帶損傷 A.斜冠狀位PDWI-FS圖像示低信號圓韌帶走行于髖臼窩，邊緣毛糙，局部信號增高，連續(xù)性尚可； B.70°關(guān)節(jié)鏡檢查示圓韌帶局部連續(xù)性欠佳，邊緣毛糙，表面充血，局部變細(xì)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0及MedCalc 18.11.3統(tǒng)計(jì)分析軟件。以髖關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，使用配對χ2檢驗(yàn)分別計(jì)算兩種MR掃描方式診斷圓韌帶損傷的差異，分析其診斷圓韌帶損傷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率。采用ROC曲線對比分析兩種掃描方式的AUC差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI、髖關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果 納入本研究的41例患者41個髖關(guān)節(jié)中，經(jīng)髖關(guān)節(jié)鏡證實(shí)7髖圓韌帶正常(圖3)，其中1髖單髖MRI、 3例雙髖MRI診斷為圓韌帶損傷；34髖圓韌帶損傷(圖4)，其中4髖單髖MRI、14髖雙髖MRI顯示為正常；23髖合并髖臼盂唇撕裂。

2.2 兩種MR掃描方式與髖關(guān)節(jié)鏡檢查比較 經(jīng)配對χ2檢驗(yàn)，雙髖掃描診斷圓韌帶損傷與髖關(guān)節(jié)鏡檢查差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)；單髖掃描診斷圓韌帶損傷與髖關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.38)，見表1。

2.3 兩種掃描方式的診斷效能對比 雙髖及單髖MRI診斷圓韌帶損傷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為58.82%(20/34)、57.14%(4/7)、86.96%(20/23)、22.22%(4/18)及58.54%(24/41)和88.24%(30/34)、85.71%(6/7)、96.77%(30/31)、60.00%(6/10)及87.80%(36/41)。

表1 髖關(guān)節(jié)MRI診斷圓韌帶損傷：與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對照(例)

2.4 兩種掃描方式ROC對比 采用MedCalc軟件對比分析兩種掃描方式的ROC曲線，Z檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩種掃描方式的AUC差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.39，P=0.02)，單髖MRI的AUC(0.87)大于雙髖(0.58)。見圖5。

圖5 兩種掃描方式的ROC曲線

3 討論

髖關(guān)節(jié)圓韌帶解剖位置特殊，常規(guī)影像檢查手段難以顯示。圓韌帶損傷的臨床癥狀通常為髖部疼痛，臨床體格檢查對檢出髖關(guān)節(jié)病變敏感，但特異性低，目前缺乏為評估圓韌帶而設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)[4]。近年來，高梯度場和專用表面線圈的出現(xiàn)提高了MR圖像質(zhì)量[5]。本研究觀察3.0T MR單側(cè)髖關(guān)節(jié)掃描對圓韌帶損傷的診斷價值。

在接受髖關(guān)節(jié)鏡檢查的髖部疼痛患者中，圓韌帶損傷發(fā)生率高達(dá)4%～15%[6]。近來有學(xué)者研究髖關(guān)節(jié)MR造影(magnetic resonance arthrography，MRA)診斷圓韌帶損傷的作用[7]，但MRA為侵入性檢查，可能存在感染或醫(yī)源性軟骨損傷，有一定風(fēng)險[8]。SCHMARANZER等[9]認(rèn)為采用踝套給予踝部15～23 kg牽引重量后進(jìn)行MR掃描，可清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)獨(dú)立結(jié)構(gòu)；但考慮到安全性和可行性，此法在實(shí)際臨床中應(yīng)用價值受限。國內(nèi)學(xué)者[10]采用雙髖掃描觀察圓韌帶損傷的MRI表現(xiàn)，所用FOV較大，評估圓韌帶損傷存在一定局限性。迄今為止的影像學(xué)研究[11]結(jié)果表明，影像學(xué)診斷圓韌帶損傷的準(zhǔn)確性和敏感性均較差。

圓韌帶由纖維組織構(gòu)成，于任何序列MRI上均應(yīng)表現(xiàn)為均勻一致的低信號。本研究主要采用PDWI-FS序列，該序列圖像中圓韌帶與關(guān)節(jié)腔液體形成良好的組織對比；脂肪抑脂序列亦可較好地顯示圓韌帶損傷和有可能存在的股骨頭小凹處骨髓水腫，從而佐證圓韌帶損傷；并以髖關(guān)節(jié)鏡作為診斷圓韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性分析。本研究結(jié)果顯示，雙髖MR與單髖MR掃描診斷圓韌帶損傷的能力不同，單髖掃描診斷圓韌帶損傷更接近于金標(biāo)準(zhǔn)；單髖MR掃描的AUC(0.87)大于雙髖掃描(0.58)；單髖MR掃描診斷圓韌帶損傷的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96.77%和60.00%，甚至高于BOSTER等[12]的MRA結(jié)果(56%和49%)，原因除既往研究時間較早及所用MR機(jī)型不同等因素外，圓韌帶走行也是需要考慮的問題。圓韌帶起于髖臼橫韌帶和臼切跡開放處，止于股骨頭小凹，自下向上斜行于髖臼窩[13]。既往研究[14-15]認(rèn)為單髖MR掃描是診斷髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femroacetabular impingement, FAI)、盂唇損傷的較為可靠的影像學(xué)檢查方法，臨床常用的單髖掃描斜冠狀位的定位線垂直于斜矢狀位中前后髖臼的連線[16]，顯示圓韌帶欠佳。本研究在此前相關(guān)研究基礎(chǔ)上略作改良，使斜冠狀位掃描定位線平行于斜矢狀位中的股骨頸長軸，更符合圓韌帶的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，能清晰顯示圓韌帶的全長；同時斜矢狀位能顯示圓韌帶的斷層結(jié)構(gòu)，可作為診斷圓韌帶損傷的補(bǔ)充序列。本組單髖MR診斷圓韌帶損傷的敏感度與特異度分別為88.24%和85.71%，高于DEVITT等[1]的結(jié)果(50%和34%)，可能原因在于本研究所用序列均采用2次激勵，且FOV也小于以往研究，從而增加了信噪比，有利于改善圖像質(zhì)量，更易于發(fā)現(xiàn)微小損傷，提高診斷準(zhǔn)確率。

本研究存在一定局限性：樣本量較小，未能對各類圓韌帶損傷進(jìn)行分組分析；關(guān)節(jié)鏡視野受限，即使由同一位醫(yī)師完成相關(guān)操作，但對結(jié)果可能仍然有影響。

綜上所述，3.0T MR單側(cè)髖關(guān)節(jié)掃描對圓韌帶損傷具有較高診斷效能。