林雁捷，王 忠*，王 強，鄭曉林，楊益剛，洪曉純，龔苗苗

(1.東莞市婦幼保健院放射科，廣東 東莞 523007；2.東莞市人民醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523007)

表1 2組宮頸測量值對比(±s)

表1 2組宮頸測量值對比(±s)

組別宮頸長度(mm)宮頸內(nèi)口寬度(mm)宮頸基質(zhì)ADC值(×10-3mm2/s)宮頸腺下區(qū)ADC值(×10-3mm2/s)觀察組25.16±3.5020.46±1.821.50±0.431.87±0.52對照組44.15±1.776.92±0.281.27±0.081.37±0.06t值23.3553.585.2317.82P值<0.001<0.010.028<0.001

早產(chǎn)是并發(fā)圍產(chǎn)期疾病和導致新生兒死亡的主要原因。我國早產(chǎn)發(fā)生率較高，且目前仍有上升趨勢。預測早產(chǎn)高危孕婦，提前采取防治措施，能有效降低新生兒死亡率[1-2]。宮頸過早成熟引發(fā)一系列病理生理變化，包括宮頸縮短、組織含水量增加及腺體分泌增多等，是引起早產(chǎn)的重要因素。超聲測量孕中晚期宮頸長度對預測早產(chǎn)具有重要作用[1-3]，但超聲僅在單一平面測量宮頸，難以評估宮頸組織軟化程度及宮頸組織狀態(tài)及生理病理情況。MRI可顯示宮頸形態(tài)、長度、組織結構層次，且DWI可反映組織含水量及代謝情況，評估宮頸軟化程度[4]。國外已有文獻[4-6]報道采用MRI研究孕期宮頸的變化與早產(chǎn)的相關性。本研究回顧性分析中晚孕早產(chǎn)高危孕婦宮頸MRI表現(xiàn)，以期更有效、更準確地預測早產(chǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年12月38例于東莞市婦幼保健院接受產(chǎn)前檢查并分娩的孕婦及2例于本院產(chǎn)檢、外院分娩孕婦。將其中20例早產(chǎn)高危孕婦歸入觀察組，均經(jīng)臨床、手術及隨訪證實為早產(chǎn)；年齡26～42歲，平均(34.4±1.1)歲；接受MR檢查時孕周28～36+6周，平均(34.45±4.94)周；早產(chǎn)時孕周28～36+6周，平均(33.45±2.87)周。以其余20例對照組，經(jīng)臨床隨訪為足月產(chǎn)；孕婦年齡24～40歲，平均(32.4±1.2)歲；MR檢查時孕周28～37周，平均(31.85±2.79)周；生產(chǎn)時孕周38～39+3周，平均(38.50±0.51)周(表1)。觀察組納入標準[7]：妊娠滿28周，臨床有先兆早產(chǎn)癥狀，如下腹痛，陰道流血或血性分泌物，B超示宮頸縮短，并于孕37周前分娩；對照組納入標準：臨床無早產(chǎn)癥狀，足月分娩。

1.2 儀器與方法 采用GE 3.0T HDX MR掃描儀，相控陣體部表面線圈。檢查時囑孕婦左側(cè)臥，采集矢狀位T2WI及DWI；而后囑孕婦仰臥，采集宮頸矢狀位T2WI、DWI、LAVA及橫斷位DWI。掃描參數(shù)：T2W SS FSE，TR 3 000 ms，TE 65 ms；層厚5.0 mm，反轉(zhuǎn)角90°，矩陣288×288，ETL為1，NEX為0.5；LAVA序列，TR 3.6 ms，TE 1.7 ms，層厚2.0 mm，ETL為1，反轉(zhuǎn)角12°，矩陣320×224，NEX為0.7，帶寬為325，層厚5.0 mm；DWI，TR 4 500 ms，TE 61 ms，層厚6.0 mm，矩陣96×130，ETL為1，反轉(zhuǎn)角90°，NEX為6.0，帶寬為1 953，b值800 s/mm2。

1.3 圖像分析 由3名具有10年以上腹部診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師采用雙盲法觀察仰臥、側(cè)臥矢狀位T2WI和DWI的宮頸基質(zhì)及腺下區(qū)信號強度，以GE PACS系統(tǒng)測量宮頸長度及內(nèi)口寬度，取3名醫(yī)師測量平均值為最終結果。于仰臥矢狀位T2WI上測量宮頸正中矢狀面宮頸內(nèi)口至宮頸外口的長度，記為宮頸長度；以宮頸正中矢狀面宮頸內(nèi)口的前后徑為宮頸內(nèi)口寬度。采用后處理工作站(SUNADW 4.4)于仰臥位矢狀位DWI上在宮頸基質(zhì)及腺下區(qū)設立面積約為10 mm2的ROI[4]，測量ADC值(圖1)；取3名醫(yī)師測量平均值為最后結果。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件，行組內(nèi)相關系數(shù)(intraclass correlation coefficient, ICC)檢驗評價3名醫(yī)師測量的一致性，ICC≤0.2為一致性較差，0.2

2 結果

2組孕婦年齡差異無統(tǒng)計學意義(t=1.35,P=0.25)。觀察組平均分娩孕周[(33.45±2.87)周]與對照組[(38.50±0.51)周]差異有統(tǒng)計學意義(t=62.31,P<0.001)。

對3名醫(yī)師測量2組孕婦宮頸長度、宮頸內(nèi)口寬度、宮頸基質(zhì)ADC值和宮頸腺下區(qū)ADC值進行一致性檢驗結果顯示，ICC值分別為0.92、0.94、0.98和0.97，提示一致性均很強。對比觀察組與對照組宮頸測量值(表1)，發(fā)現(xiàn)觀察組宮頸縮短(圖2)，其中15例<25 mm，且宮頸內(nèi)口擴大呈喇叭口狀(圖3)，其中13例大于20 mm；對照組宮頸無縮短，內(nèi)口無擴張。2組宮頸長度及內(nèi)口寬度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組宮頸腺下區(qū)矢狀位T2WI及DWI呈高信號，ADC值較對照組升高(P<0.001)，其中14例>1.87×10-3mm2/s；宮頸基質(zhì)ADC值較對照組升高(P<0.05)，其中17例>1.50×10-3mm2/s。觀察組2例宮頸管積血(圖4)及1例羊膜囊疝入(圖5)致宮頸變長，3例伴胎盤植入。

圖1 仰臥矢狀位DWI (A)及測量ADC值示意圖(B) ①為宮頸腺下區(qū)ROI，②為宮頸基質(zhì)ROI

圖2 患者女，26歲，早產(chǎn) 檢查時孕34+2周，A.仰臥矢狀位T2WI示宮頸變短，信號增高(箭)； B.仰臥矢狀位DWI示宮頸呈高信號(箭) 圖3 患者女，31歲，早產(chǎn) 檢查時孕33+3周，A.仰臥矢狀位T2WI示宮頸內(nèi)口擴張呈喇叭口狀，信號增高(箭)； B.仰臥矢狀位DWI示宮頸呈高信號(箭) 圖4 患者女，38歲，早產(chǎn) 檢查時孕28+6周，側(cè)臥矢狀位T2WI示宮頸內(nèi)口擴張，宮頸變長(長箭)，宮頸內(nèi)片狀低信號(短箭) 圖5 患者女，30歲，早產(chǎn) 檢查時孕30+1周，仰臥矢狀位T2WI示羊膜囊疝入宮頸，宮頸內(nèi)口擴張，宮頸管變長(箭)

3 討論

妊娠導致宮頸出現(xiàn)一系列變化，以利于娩出胎兒，包括宮頸軟化、縮短、漏斗、消退及擴張等[8]，主要表現(xiàn)為宮頸縮短，內(nèi)口增寬呈漏斗狀，肌層軟化擴張，組織含水量及分泌物明顯增多。 足月產(chǎn)孕婦的宮頸于中晚孕期出現(xiàn)上述變化，且臨產(chǎn)時變化愈加明顯[1,9]。機體多方面因素引起宮頸機能變化可致孕婦早產(chǎn)[10]。既往研究[1,2,4]發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)孕婦出現(xiàn)宮頸變化較足月產(chǎn)更早，且早產(chǎn)多發(fā)生于中晚孕期，故本研究以中晚孕期孕婦為觀察對象。

MRI軟組織分辨率高，能很好地顯示宮頸解剖、形態(tài)及功能改變。T2WI可清晰顯示宮頸各組織層次——黏膜層、結合帶及肌層，并測量宮頸長度及內(nèi)口寬度；DWI可反映組織含水量及代謝情況，并能測量組織ADC值[11]，ADC值降低表示組織彌散運動受限制，升高則表示組織彌散不受限制，發(fā)生組織水腫，從而量化反映宮頸軟化進程。de TEJADA 等[6]認為MRI顯示宮頸基質(zhì)分化程度低提示早產(chǎn)風險增高，且與經(jīng)陰道超聲所示宮頸縮短有關。既往研究[4,12]顯示早產(chǎn)孕婦宮頸結締組織水分明顯增加、充血水腫及部分膠原蛋白降解，宮頸酶活動增加及基質(zhì)內(nèi)蛋白多糖改變等，引起宮頸T2WI、DWI信號增高以及ADC值變化，故可采用T2WI DWI及ADC值預測早產(chǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)宮頸T2WI信號及ADC值變化與早產(chǎn)呈負相關，與上述研究結果相符。

宮頸形態(tài)隨孕婦體位變化而改變。宮頸存在生理曲度，仰臥時產(chǎn)生向下擠壓宮頸的重力，側(cè)臥位時重力作用于側(cè)壁而消除了對宮頸的影響。本研究采用仰臥位及側(cè)臥位測量宮頸長度及內(nèi)口寬度，能更準確、合理地反映宮頸長度及內(nèi)口寬度的變化。有學者[13]采用MRI觀察宮頸生物力學改變，將宮頸長度≤25 mm定義為宮頸縮短，但未觀察宮頸內(nèi)口寬度；本研究觀察組宮頸縮短，與其所見一致，且進一步觀察顯示存在宮頸內(nèi)口擴張，較之更為完善。觀察組宮頸縮短、宮頸內(nèi)口擴張可能與早孕引起宮頸柔軟性廣泛重塑而降低宮頸細胞基質(zhì)抗拉強度，宮頸膠原溶解和減少及間質(zhì)膠原濃度減低致膠原網(wǎng)松弛，從而致宮頸松弛抗牽拉能力下降有關[13-14]。

本研究觀察組宮頸腺下區(qū)T2WI及DWI呈高信號，與既往研究[6]以T2WI評估早產(chǎn)風險，發(fā)現(xiàn)宮頸基質(zhì)分化低者存在早產(chǎn)風險相符合；且本研究將DWI納入觀察，結果更為可靠。本研究中觀察組宮頸ADC值高于對照組，與既往研究報道[4]一致；但觀察組與對照組宮頸基質(zhì)ADC值差異有統(tǒng)計學意義，可能與本研究病例數(shù)較少，且觀察組中納入了宮頸管積血及胎盤植入病例有關。觀察組宮頸基質(zhì)及腺下區(qū)ADC值升高，原因可能在于炎癥刺激或黃體酮作用喪失致宮頸快速重塑，宮頸腺細胞產(chǎn)生的低分子透明質(zhì)酸增加了宮頸上皮的透水性，誘導宮頸結締組織腺周溶解[15-16]；其中少量ADC值偏大或偏小，可能與胎頭先露及部分伴胎盤植入有關。

綜上所述，MRI可顯示早產(chǎn)高危孕婦宮頸變化，對早期預測早產(chǎn)及制定治療方案具有重要價值。但本研究樣本量小，有待進一步觀察。