孟慶楊, 馬淑梅*, 樊海寧，喬志忠，李曉君

(1.青海大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，2.肝膽胰外科，青海 西寧 810000；3.青海省包蟲病研究重點實驗室，青海 西寧 810000)

圖1 HAE和HCC的SWE圖像 A.患者女，36歲，HAE 右肝病灶與周圍肝組織分界不清，病灶楊氏模量值為66.90 kPa； B.患者男，49歲，HCC 右肝病灶與周圍肝組織分界不清，病灶楊氏模量值為23.27 kPa

肝泡型包蟲病(hepatic alveolar echinococcosis, HAE)是多房棘球蚴的幼蟲感染所引起的慢性寄生蟲病，其致殘率和致死率均較高，有“蟲癌”之稱[1]。我國包蟲病流行區(qū)域主要分布在以畜牧業(yè)發(fā)展為主的新疆、青海、西藏等農(nóng)牧地區(qū)，是西部農(nóng)牧區(qū)群眾因病致貧、因病返貧的主要原因之一，嚴重威脅牧區(qū)人民的生活質(zhì)量。肝細胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)是肝癌最常見的類型，也是全球最主要關注的公共衛(wèi)生問題[2]。

實時剪切波彈性成像(shear-waveelastography， SWE)這一新興技術可以通過超快速成像捕獲、追蹤得到剪切波速度，根據(jù)公式E=3ρC2(E為楊氏模量、ρ是組織密度、C是剪切波速度)計算得到組織的具體彈性模量值，獲得病灶組織的彈性特征。SWE已廣泛用于診斷及鑒別診斷甲狀腺、乳腺結節(jié),不僅可提供新的診斷依據(jù)，還能提高診斷效能[3-5]。目前SWE在肝內(nèi)局灶性病灶的診斷及鑒別診斷中的價值已逐漸得到認可[6-7]。本研究通過比較HAE和HCC的聲像圖特點和SWE表現(xiàn)，探討SWE鑒別診斷HAE和HCC的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年5月—2019年2月20例在青海大學附屬醫(yī)院住院并經(jīng)病理診斷的HAE患者(HAE組)及30例HCC患者(HCC組)，男29例，女21例；年齡18～71歲,平均(50.5±14.7)歲；均為位于肝右葉的單發(fā)病灶，病灶深度2.2～6.7 cm, 平均(4.28±0.85) cm。HAE組男11例，女9例，年齡18～64歲,平均(37.2±13.4)歲；HCC組男18例，女12例，年齡47～71歲,平均(59.3±7.0)歲。

1.2 納入標準 ①肝右葉單發(fā)實變病灶，直徑>10 mm；②接受手術治療或經(jīng)穿刺活檢后病理確診；③能夠完成體位和呼吸配合。排除標準：①二維圖像上病灶存在可視鈣化或液化；②未獲得術后病理學診斷；③嚴重心肺功能疾患不能配合；④SWE圖像采集不滿意(包括病灶位置距皮膚表面>8.0 cm、病灶距離大血管或心臟較近以及楊氏模量測值不穩(wěn)定)。

1.3 儀器與方法 采用Philips EPIQ5超聲診斷儀，C5-1純凈波單晶體凸陣探頭，頻率1～6 MHz，配備SWE成像技術，內(nèi)置Q-App定量應用軟件。囑患者檢查前空腹至少2～3 h以上，休息10～20 min后平臥，雙臂上舉；避開肋骨聲影、氣體等影響因素后，獲得清晰二維聲像圖；保持探頭穩(wěn)定，調(diào)至彈性成像模式，囑患者在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣3～5 s，靜置3 s待圖像穩(wěn)定后定幀測量。病灶測量點深度距體表4～6 cm，ROI大小為10 mm×10 mm，每個ROI至少重復測量3次，取平均值，選取穩(wěn)定、清晰的圖像存儲。所有圖像采集工作均由同一名醫(yī)生單獨完成。HAE組以手術切除后病理結果，HCC組以手術或穿刺后病理結果為金標準。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。所有計量資料以±s表示，HAE組與HCC組二維超聲結果及平均楊氏模量值比較采用兩獨立樣本t檢驗。構建ROC曲線，計算AUC并篩選出最佳診斷界值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者性別和年齡比較 HAE組與HCC組患者性別差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.123，P=0.726 )；HAE組患者年齡小于HCC組(t=6.822,P=0.001)。

2.2 二維超聲 病灶直徑12～51 mm，平均(27.0±9.8)mm。HAE組病灶直徑12～51 mm,平均(29.3±12.0)mm；HCC組病灶直徑12～35 mm,平均(25.5±7.8)mm。HAE組及HCC組病灶直徑差異無統(tǒng)計學意義(t=1.345,P=0.185)。

2.3 2組病變平均楊氏模量值及ROC曲線分析 HAE組和HCC組SWE圖像見圖1。HAE組平均楊氏模量值為(34.57±10.76)kPa，高于HCC組的(21.82±3.51)kPa(t=6.05，P<0.001)。ROC曲線顯示，病灶平均楊氏模量值對HAE及HCC的鑒別診斷臨界點為27.43 kPa，診斷敏感度為80.00%、特異度為97.00%，AUC為0.869，見圖2。

圖2 ROC曲線確定HAE組和HCC組平均楊氏模量值臨界點

3 討論

HAE病程長，十年病死率高達90%,治療費用高，給患者及其家庭帶來極大痛苦和沉重的經(jīng)濟負擔，是世界衛(wèi)生組織認定的全球十種經(jīng)濟負擔最重的疾病之一[8]。HCC是原發(fā)性肝癌(primary liver cancer， PLC)最常見的病理類型,而PLC是我國目前第4位常見的惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，給患者及其家庭帶來了嚴重的精神及經(jīng)濟負擔，嚴重威脅著我國人民群眾的健康和生活質(zhì)量[9]。超聲以其便攜、費用低、方便快捷、耗時短等優(yōu)勢在大規(guī)模篩查HAE和HCC中展現(xiàn)了優(yōu)勢，但常規(guī)二維超聲、彩色多普勒雖可有效檢出病灶，卻不能很好地鑒別HAE和HCC,尤其當HAE病灶內(nèi)缺乏壞死或鈣化等典型表現(xiàn)時，與HCC鑒別診斷困難，一般需要借助造影等進一步檢查加以區(qū)別,但費時、費力，且費用較高。SWE通過聲輻射力激勵組織，使組織發(fā)生形變，產(chǎn)生剪切波傳播，從而測量ROI組織的硬度值；剪切波由探頭自動發(fā)射聲脈沖輻射激勵組織生成，無需向組織施壓；與傳統(tǒng)助力式彈性成像相比，具有非依賴性、重復性較好等優(yōu)點。

本研究結果顯示，HAE組平均楊氏模量值明顯高于HCC組。HAE的彈性成像特征與其病理改變相關。病理學上，HAE病灶大體呈現(xiàn)為淡黃色或灰白色的囊泡狀團塊，囊泡包埋在密實增生的纖維基質(zhì)中，與周圍組織分界不清,剖面觀可見灰白的纖維成分及壞死的淡黃色區(qū)域互相交替，似蜂窩狀或者蟲蝕狀，質(zhì)地較硬[10]；光鏡下可見難以計數(shù)的由微小囊泡周圍的炎性細胞浸潤和結締組織增生而形成的泡球蚴結節(jié)，結節(jié)周圍通常見1個或多個肉芽腫，或發(fā)生大量肉芽腫增生反應，使病灶周圍肝組織發(fā)生壓迫性萎縮或變性[11]。此外，孟莉等[11-12]發(fā)現(xiàn)，病理上HAE病灶通常可見少量鈣化或是鈣鹽的沉積。溫浩等[13]認為HAE主要通過外殖性芽生方式不斷向周圍肝組織侵蝕，可同時或先后交替出現(xiàn)浸潤、液化及鈣化等，提示存在促進鈣化和抑制鈣化系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡的病理性鈣化過程[14]，可能產(chǎn)生粗大鈣化或微小鈣化甚至鈣鹽沉積，使得組織硬度增加。

康姝等[15]報道，高頻超聲對乳腺微小鈣化灶的檢出率僅為68.18%。本研究使用低頻超聲的分辨率比高頻超聲的分辨率更低，對微小鈣化的顯示能力更弱。雖然本研究HAE入組標準排除了含鈣化的病灶，但實際上具有微小鈣化或鈣鹽沉積的病灶由于低頻超聲檢出率低的原因而被納入了HAE組，可能是本研究HAE組組織硬度較高的另一個原因。

HCC主要由腫瘤細胞排列而成細小梁狀，?？梢娂傧贅踊蛳倥轄畹慕Y構，且常發(fā)生脂肪性變，其中假腺體結構中常含有蛋白性質(zhì)的液體或者膽汁。除此之外，腫瘤細胞間常含有較為豐富的血竇樣腔隙結構，這些病理改變使得HCC病灶組織相對偏軟[16-17]。

李舍等[18-19]采用助力式彈性成像比較HAE和PLC的組織硬度，發(fā)現(xiàn)HAE病灶的彈性評分較于PLC，本研究結果與之相反。不同病理類型PLC病灶的硬度不同。病理上，PLC可分為 HCC、ICC和HCC-ICC混合型三種。GUIBAL等[20]研究顯示，肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)平均楊氏模量值為(56.90±25.60)kPa，HCC為(14.86±10.00)kPa；GERBER等[21]報道ICC中位楊氏模量值為70.70 kPa，HCC為44.80 kPa；田文碩等[6]報道，ICC平均楊氏模量值為(57.86±15.45)kPa，HCC為(38.63±11.75)kPa。以上結果均支持ICC的楊氏模量值高于HCC。李舍等[18-19]的研究中并未分析PLC具體病理類型彈性評分與HAE的差異,該組PLC可能包含了ICC或HCC-ICC，使其彈性評分偏高。此外，傳統(tǒng)助力式彈性成像需要人為施加外力，彈性評分也具有一定主觀性，對結果產(chǎn)生影響。

本研究ROC曲線確定鑒別診斷HAE和HCC的平均楊氏模量值臨界點為27.43 kPa，其敏感度為80.00%、特異度為97.00%，AUC為0.869，提示SWE可為鑒別診斷HAE與HCC提供新的途徑和參考，具有一定臨床價值和意義；但由于樣本量較少，未對病灶中心區(qū)域及邊緣區(qū)域、病程進展不同時期的病灶組織硬度進行對比分析，有待進一步探討。