郝 輝，萬(wàn)婭敏，高劍波

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms, pNEN)是起源于胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的罕見(jiàn)腫瘤，約占胰腺腫瘤的1%～2%，發(fā)病率逐漸升高[1]；根據(jù)其有無(wú)相應(yīng)臨床癥狀，分為無(wú)功能性pNEN和功能性pNEN。無(wú)功能性pNEN約占50%～90%[2]，患者多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，常為偶然發(fā)現(xiàn)或因腫瘤體積較大、壓迫或侵犯鄰近器官引起相應(yīng)癥狀而就診；功能性pNEN患者則多有激素相關(guān)癥狀，其中胰島素瘤及胃泌素瘤最為常見(jiàn)[3]。增強(qiáng)CT為診斷及定位pNEN的主要方法，以往認(rèn)為足以顯示病灶，但對(duì)于最佳掃描時(shí)間尚無(wú)定論[4]。常規(guī)胰腺灌注對(duì)于pNETs的檢出率較高，但輻射劑量有所差異[5]。研究[6]顯示低劑量CT灌注聯(lián)合增強(qiáng)掃描對(duì)于診斷胰腺癌有重要意義。本研究分析一站式CT灌注成像聯(lián)合增強(qiáng)掃描對(duì)于pNEN的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入 2016年12月—2018年6月30例于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院院接受一站式CT灌注成像聯(lián)合增強(qiáng)掃描并經(jīng)病理證實(shí)為pNEN的患者，其中男9例，女性21例，年齡18～70歲，中位年齡51.2歲；共49個(gè)腫瘤病灶，15個(gè)位于胰腺頭部，頸部2個(gè)，體部11個(gè)，尾部21個(gè)；病灶最長(zhǎng)徑平均約16.0 mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床疑診pNEN；②無(wú)對(duì)比劑過(guò)敏史；③患者知情本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏或不宜接受X線檢查者；②配合依從性差。

1.2 儀器與方法 采用GE Revolution CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描前患者空腹至少4 h，檢查前15～20 min飲水800～1 000 ml以充盈胃和十二指腸；檢查前加壓束腹帶，并囑患者小幅度平穩(wěn)呼吸。上腹部CT平掃參數(shù)：管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)調(diào)節(jié)技術(shù)(100～450 mAs)，螺距0.992，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s,范圍自膈頂至臍水平，根據(jù)平掃確定胰腺上下界。交替進(jìn)行灌注聯(lián)合增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)期參數(shù)：自動(dòng)管電壓100 kVP，自動(dòng)管電流150 mAs，轉(zhuǎn)速0.28 s/rot，螺距0.992，范圍同平掃；灌注期參數(shù)：自動(dòng)管電壓100 kVP，自動(dòng)管電流100 mAs，范圍即胰腺上下界；總體掃描時(shí)間平均約63.30 s。對(duì)比劑方案：注射非離子型對(duì)比劑碘佛醇(350 mgI/ml)1 ml/kg，追加鹽水20 ml，注射速度5 mg/ml。于注射對(duì)比劑6 s后開(kāi)始低劑量全胰腺灌注聯(lián)合增強(qiáng)掃描，共掃描25次：灌注早期掃描8次，平均每1.8 s掃描一次；灌注后期掃描15次，平均每2.3 s掃描一次；動(dòng)脈期及靜脈期各掃描一次，每2.1 s掃描一次。

1.3 圖像分析及測(cè)量 由2名放射科醫(yī)師在GE AW4.7工作站上對(duì)圖像進(jìn)行處理及分析，重建圖像(厚度1.25 mm)并傳入后處理工作站進(jìn)行運(yùn)動(dòng)偽影矯正，載入CT perfusion 4D軟件分析，選擇腹主動(dòng)脈為流入動(dòng)脈，在胰腺實(shí)質(zhì)及病灶處設(shè)置ROI，后者沿最大橫截面勾畫(huà)，避開(kāi)壞死區(qū)域、鈣化、正常胰腺組織及血管，分析并記錄相應(yīng)組織灌注參數(shù)，即組織血容量(blood volume, BV)、血流量(blood flow, BF)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time, MTT)、毛細(xì)血管表面通透性(capillary surface permeability, PS)、CT達(dá)峰時(shí)間及灌注時(shí)間-密度曲線(time-density curve, TDC)；記錄病灶最長(zhǎng)徑。對(duì)每個(gè)病灶重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.4 掃描輻射劑量統(tǒng)計(jì) 記錄掃描后系統(tǒng)自動(dòng)生成的劑量-長(zhǎng)度乘積(dose length product, DLP，單位mGy×cm)，并計(jì)算得出有效輻射劑量(effective dose, ED，單位mSv)，ED=k×DLP[成人腹部CT檢查轉(zhuǎn)換系數(shù)k=0.015 mSv/(mGy×cm)]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件?；颊吣挲g用中位數(shù)表示；pNEN及正常實(shí)質(zhì)的灌注參數(shù)用±s形式記錄，采用非配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；不同級(jí)別腫瘤灌注參數(shù)以±s形式表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較不同級(jí)別灌注參數(shù)的差異，使用Spearman相關(guān)分析分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)與病灶病理級(jí)別的相關(guān)性。輻射劑量以±s形式表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 pNEN病灶CT灌注成像聯(lián)合增強(qiáng)掃描表現(xiàn) CT平掃pNEN病灶多呈略高密度或等密度，結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀，部分中央?yún)^(qū)囊變壞死，鈣化少見(jiàn)；灌注偽彩圖顯示病灶BV、BF、PS灌注參數(shù)色階較正常實(shí)質(zhì)增高，MTT參數(shù)色階較正常實(shí)質(zhì)低；動(dòng)脈期病灶較正常實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，部分強(qiáng)化程度一致，靜脈期多呈等密度。見(jiàn)圖1。

2.2 病灶與正常實(shí)質(zhì)間灌注參數(shù)比較 與正常實(shí)質(zhì)相比，pNEN病灶BV、BF明顯增高，MTT、PS略低(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 pNEN病灶與正常實(shí)質(zhì)TDC比較 病灶CT峰值約(207.43±9.02)HU，實(shí)質(zhì)約(144.37±3.84)HU，病灶達(dá)峰時(shí)間19.42～24.14 s；病灶TDC峰值較實(shí)質(zhì)明顯增高(P<0.05)，曲線走行亦有差異(圖2)。

2.4 不同級(jí)別pNEN比較 本組共38個(gè)pNEN病灶獲得明確分級(jí)，其中G1級(jí)20個(gè)，G2級(jí)14個(gè)，G3級(jí)4個(gè)；根據(jù)級(jí)別分為A組20個(gè)(G1級(jí))、B組18個(gè)(G2/G3), 病灶長(zhǎng)徑及灌注參數(shù)BV、BF、MTT組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但A組病灶PS高于B組(P=0.01)，PS與腫瘤級(jí)別呈負(fù)相關(guān)(r=-0.52，P<0.01)，其他灌注參數(shù)(BV、BF、MTT)與級(jí)別無(wú)明確相關(guān)。見(jiàn)表2。

表1 pNEN病灶與正常胰腺實(shí)質(zhì)灌注參數(shù)比較(±s)

表1 pNEN病灶與正常胰腺實(shí)質(zhì)灌注參數(shù)比較(±s)

組別BV(ml/100g)BF[ml/(min·100g)]MTT(s)PS[ml/(min·100g)]pNEN病灶22.80±6.42237.38±134.867.03±3.483.25±1.99正常胰腺實(shí)質(zhì)17.12±3.80129.59±68.629.66±4.337.32±7.45t值3.883.63-2.41-2.69P值<0.01<0.010.020.01

表2 pNEN組間比較(±s)

表2 pNEN組間比較(±s)

組別病灶長(zhǎng)徑(mm)BV(ml/100g)BF[ml/(min·100g)]MTT(s)PS[ml/(min·100g)]A組(G1,n=20)15.18±5.6221.19±4.84275.24±153.346.31±2.774.48±2.21B組(G2/G3,n=18)20.06±11.9420.09±7.42238.28±145.498.80±4.622.23±1.34t值-1.270.400.55-1.492.68P值0.220.700.590.150.01

圖1 患者女，40歲，pNEN A、B.胰尾部病灶BV、BF高于正常胰腺實(shí)質(zhì)，灌注色階較正常實(shí)質(zhì)鮮艷，灌注參數(shù)高于正常實(shí)質(zhì)； C.MTT時(shí)間較正常實(shí)質(zhì)為短，病灶灌注參數(shù)色階低于正常實(shí)質(zhì)； D.PS高于正常實(shí)質(zhì)，灌注參數(shù)色階較正常實(shí)質(zhì)略高； E.常規(guī)增強(qiáng)動(dòng)脈期圖像，胰尾結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化 箭示病灶

圖2 pNEN病灶與正常胰腺實(shí)質(zhì)TDC 實(shí)線示pNEN病灶，表現(xiàn)為速升后速降至平臺(tái)期；虛線示正常胰腺實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為緩慢上升后略下降漸入平臺(tái)期

2.5 輻射劑量分析 本組掃描全過(guò)程ED為(19.88±3.03)mSv，其中灌注聯(lián)合增強(qiáng)過(guò)程中ED為(15.97±2.28)mSv(DLP為1 064.55 mGy×cm)，平掃ED為(3.52±0.15)mSv(DLP為234.47 mGy×cm)；全過(guò)程ED較常規(guī)單純胰腺灌注(21.47±5.44)mSv略低，比常規(guī)上腹部增強(qiáng)掃描(17.75±5.62)mSv略高。

3 討論

pNEN是一種罕見(jiàn)異質(zhì)性腫瘤，但發(fā)病率逐漸上升[1]，可見(jiàn)于各年齡段[7]，本組病例中男女發(fā)病率約為1:2。pNEN在胰腺各個(gè)部位均可發(fā)生，以體部、尾部多見(jiàn)，本組pNEN多發(fā)生于胰體尾部(32/49，65.31%)，較國(guó)內(nèi)楊哲等[8]的比例略低。

本研究采用一站式CT灌注成像聯(lián)合增強(qiáng)掃描，通過(guò)一次性掃描同時(shí)獲得病灶基本特征及灌注參數(shù)，以及增強(qiáng)圖像中病灶大小、邊緣及強(qiáng)化方式等特征。本研究結(jié)果顯示，pNEN病灶BV、BF高于正常胰腺實(shí)質(zhì)，可能是腫瘤病灶微血管異常增生引起血管灌注增多所致；pNEN病灶MTT短于正常胰腺實(shí)質(zhì)，與ALMEIDA等[9]研究結(jié)果相符；而病灶PS高于正常組織，與YAO等[10]研究結(jié)果較一致，可能與腫瘤血管結(jié)構(gòu)異常、腫瘤血管壁間隙增大相關(guān)。同時(shí)，本組pNEN病灶灌注TDC高聳，呈快升快降型，較正常組織曲線明顯升高，與譚正武等[11]研究結(jié)果較一致。pNEN為富血供腫瘤。本研究中pNEN病灶早期顯影時(shí)間約為19.42～24.14 s，提示行常規(guī)增強(qiáng)CT掃描時(shí)，可于掃描開(kāi)始后19 s進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，有助于顯示pNEN病灶；但本組樣本量有限，為提高pNEN病灶發(fā)現(xiàn)率，如何確定增強(qiáng)具體掃描時(shí)間仍有待觀察。

根據(jù)WHO 2010年標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)核分裂數(shù)和Ki-67指數(shù)，pNEN可分為G1、G2和G3 3個(gè)級(jí)別[12]。pNEN具有潛在惡性，治療多首選手術(shù)切除，明確術(shù)前分級(jí)對(duì)指導(dǎo)手術(shù)有重要意義。研究[13]表明，CT增強(qiáng)中病灶邊緣表現(xiàn)、強(qiáng)化方式、有無(wú)胰管擴(kuò)張及程度對(duì)于pNEN分級(jí)有一定指導(dǎo)作用，但其準(zhǔn)確性有限。本研究中pNEN級(jí)別與其PS呈負(fù)相關(guān)，級(jí)別越高，PS越低，而與其他灌注參數(shù)(BV、BF、MTT)與無(wú)明確相關(guān)。既往研究[14]認(rèn)為灌注參數(shù)BV與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)間存在負(fù)相關(guān)，本研究結(jié)果與之有所差異，可能與本組樣本量較少有關(guān)，需增加樣本量進(jìn)一步證實(shí)。本研究中G1級(jí)pNEN病灶長(zhǎng)徑多小于2 cm，G2、G3級(jí)病灶多大于2 cm，與CHOE等[15]研究結(jié)果較一致。

本組掃描全過(guò)程ED較低，灌注聯(lián)合增強(qiáng)期間(不包含平掃劑量)平均ED為(15.97±2.28)mSv ，較ZHU等[16]的結(jié)果略低。

綜上所述，CT灌注聯(lián)合增強(qiáng)掃描可依據(jù)病灶形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及灌注參數(shù)診斷pNEN，并有助于常規(guī)增強(qiáng)CT掃描選擇對(duì)可疑pNEN病灶的最佳掃描時(shí)間，且輻射劑量較低，并可根據(jù)PS預(yù)測(cè)腫瘤分級(jí)，對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義。