陳國強，蘇 福，王衛(wèi)星，馬 超

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361004)

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodules, SPN)一直是影像科和臨床關(guān)注的重點，目前根據(jù)典型形態(tài)特征和功能影像學(xué)表現(xiàn)僅能鑒別少部分SPN[1]，大多數(shù)SPN仍需借助侵入性手段如穿刺活檢才能明確病變性質(zhì)[2-3]。隨著影像學(xué)設(shè)備的不斷更新，使原來不能顯示的SPN特征在新的設(shè)備上得以顯現(xiàn)。18F-FDG PET/CT依據(jù)結(jié)節(jié)代謝水平診斷SPN。隨著薄層螺旋CT的應(yīng)用，聯(lián)合PET/CT和薄層螺旋CT三維重建技術(shù)，可進一步提高鑒別SPN的準(zhǔn)確率。本研究觀察18F-FDG PET/CT聯(lián)合薄層螺旋CT三維重建診斷SPN的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年9月—2018年9月就診于廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院并接受PET/CT掃描，經(jīng)穿刺、手術(shù)后病理或經(jīng)及臨床抗感染治療后病灶減小或消失的139例SPN患者，男87例、女52例，年齡23～72歲，平均(48.3±11.2)歲；其中34例經(jīng)活檢穿刺、97例經(jīng)穿刺后手術(shù)或直接手術(shù)獲得病理診斷，8例經(jīng)臨床抗感染治療后結(jié)節(jié)減小或消失；92例病灶位于中上肺葉，47例位于肺下葉。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Biograph mCT PET/CT檢查儀，檢查前囑咐患者空腹6 h以上，并將血糖在10 mmol/ml以下，檢查當(dāng)日禁行劇烈運動。經(jīng)靜脈注射18F-FDG(劑量3.7～4.5 MBq/kg體質(zhì)量)，給藥后囑患者大量飲水并及時排尿，注射顯像劑后40～60 min進行掃描。囑患者仰臥，參數(shù)：電壓120 kV，電流80～180 mAs，以3 mm為間隔，自動重建間距為1.5 mm，掃描范圍從顱頂至大腿根部，約6～7個床位，每個床位采集時間為90 s。行肺部薄層螺旋CT掃描前，指導(dǎo)患者進行吸氣屏氣訓(xùn)練。囑患者深呼吸后屏氣，掃描范圍從鎖骨掃描到膈頂至肝下緣水平。參數(shù)設(shè)置：電壓120 kV，電流80～180 mAs，矩陣512×512，掃描層厚5.0 mm，重建2 mm和1 mm。確認(rèn)病灶范圍后行屏氣后小視野掃描(FOV:16～25 cm)，掃描層厚1 mm，采用50%重建間隔。對小視野掃描數(shù)據(jù)進行三維重建處理。過度通氣后肺部CT值低至約-900 HU為理想狀態(tài)，-800 HU以下為圖像可接受。于首次顯像后約1 h進行延遲顯像，以病灶為中心采集1個床位，采集條件同前。

1.3 肺部薄層螺旋CT三維重建 對肺部薄層螺旋CT掃描圖像進行三維重建。調(diào)整窗寬、窗位及圖像對比度，切割周圍組織，從不同角度顯示SPN細(xì)微形態(tài)特征，展現(xiàn)其密度、分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜牽拉征、支氣管血管集束征、支氣管充氣佂及與氣管血管的關(guān)系等解剖細(xì)節(jié)[4-5]。見圖1。

1.4 影像學(xué)診斷 由2名PET/CT高級職稱醫(yī)師閱片，首先依據(jù)單獨PET/CT首次影像和延遲影像進行診斷，記錄SPN的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximal standardized uptake value, SUVmax)和平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值 (average standardized uptake value, SUVavg)，結(jié)合體部CT影像等進行綜合分析；之后以PET/CT結(jié)合肺部薄層CT三維重建圖像進行聯(lián)合診斷，意見不同時經(jīng)討論決定，記錄最終診斷結(jié)果。計算兩種方式診斷SPN的準(zhǔn)確率靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷符合率，分析其特點。

2 結(jié)果

139例中，病理結(jié)果顯示惡性84例，包括腺癌37例、鱗癌21例、腺鱗癌12例、小細(xì)胞肺癌8例、類癌4例、肉瘤樣癌2例；良性55例，其中錯構(gòu)瘤13例、炎性肉芽腫11例、肺結(jié)核球7例、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤5例、硬化性肺泡細(xì)胞瘤5例、機化性肺炎3例、隱球菌3例，8例經(jīng)臨床抗炎治療后病灶減小或者消失。見表1及圖1～3。

PET/CT融合圖像診斷SPN的靈敏度64.29%(54/84)，特異度54.55%(30/55)，陽性預(yù)測值68.35%(54/79)，陰性預(yù)測值50.00%(30/60)，診斷符合率60.43%(84/139)，正確指數(shù)18.84%(敏感度+特異度-1)； PET/CT聯(lián)合薄層CT三維重建分別為85.71%(72/84)、 78.18%(43/55)、 85.71%(72/84)、 78.18%(43/55)、 82.73%(115/139)、 63.89%。見表1。

3 討論

SPN常見類型包括周圍型肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核球、炎性肉芽腫、錯構(gòu)瘤及機化性肺炎等[6]。隨著健康意識的提升，近年SPN檢出逐漸增多，SPN診斷準(zhǔn)確性亦有所增高。早期診斷、早期處理SPN對于合理治療、改善預(yù)后極為重要，對惡性SPN盡早干預(yù)有利于減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7]。

目前18F-FDG PET/CT顯像是分子影像學(xué)技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用的前沿技術(shù)。18F-FDG是葡萄糖類似物，能被活體細(xì)胞攝取，在細(xì)胞內(nèi)被己糖激酶磷酸轉(zhuǎn)化為18F-FDG-6-P后滯留其中內(nèi)，通過PET/CT體外探測進行顯像。腫瘤增殖活躍，對葡萄糖的需要旺盛而大量滯留18F-FDG-6-P，表現(xiàn)在影像學(xué)上即病灶呈高攝??；且PET/CT是全身顯像，對發(fā)現(xiàn)腫瘤、特別是轉(zhuǎn)移瘤極為敏感[8]。對于SPN為肺部轉(zhuǎn)移瘤患者，PET/CT檢查多能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，對于病情評估的意義重大。

PET/CT依據(jù)病灶對FDG的攝取，結(jié)合CT解剖圖像特征鑒別良惡性病變，依據(jù)攝取FDG的高低程度初步判斷病變惡性程度[9]，其對增殖活躍的惡性SPN的陽性預(yù)測值為68.35%，對FDG攝取能力一般的良性SPN的陰性預(yù)測值為50.00%。一些惡性SPN如部分高分化腺癌、類癌等表現(xiàn)為FDG低攝取，而一些良性SPN如部分結(jié)核球、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤及隱球菌感染等表現(xiàn)出對FDG的高攝取(圖1)，因此單純依據(jù)PET/CT代謝水平并不能有效加以鑒別。

另外，18F-FDG PET/CT的局限性還在于一個床位的掃描時間為90 s，且雙下肺SPN受呼吸運動的影響較大，F(xiàn)DG濃聚范圍發(fā)散，不能準(zhǔn)確反映其代謝水平；臨床工作中PET/CT診斷中上肺SPN的準(zhǔn)確度高于位于下肺者。聯(lián)合應(yīng)用肺部薄層CT掃描三維重建可解決這一難題，屏氣后薄層CT掃描及三維重建可顯現(xiàn)SPN的微細(xì)特征[10](圖2)，診斷靈敏度和特異性明顯優(yōu)于單純PET/CT檢查，本研究結(jié)果印證了這一點。

薄層螺旋CT三維重建圖像能較為清晰地顯示SPN的細(xì)節(jié)特征[4-5]，如有無鈣化、分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜牽拉征、支氣管血管集束征、支氣管充氣佂及結(jié)節(jié)與氣管、血管的關(guān)系等；屏氣后薄層掃描三維重建圖像更清晰、顯示細(xì)節(jié)更充分、病灶與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系更明確，可于部分高代謝SPN結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)良性特征、部分低代謝SPN中發(fā)現(xiàn)惡性特征(圖3)，有利于醫(yī)師結(jié)合SPN代謝水平和CT解剖特征做出準(zhǔn)確判斷或矯正。

影像學(xué)診斷水平的提高有利于凝練將新技術(shù)的優(yōu)勢，與其他影像技術(shù)實現(xiàn)優(yōu)勢互相補充，利用聯(lián)合診斷提高診斷的準(zhǔn)確性[11-12]。

本組8例良性SPN經(jīng)臨床抗感染治療后消失，其中部分病例為PET/CT發(fā)現(xiàn)SPN代謝增高，聯(lián)合肺薄層掃描及三維重建發(fā)現(xiàn)其惡性特征不明顯、不典型而建議抗感染治療后復(fù)查，復(fù)查PET/CT發(fā)現(xiàn) SPN體積較前減小或消失，或治療后大小變化不明顯而代謝水平較前減低，繼續(xù)治療后隨訪發(fā)現(xiàn)病灶減小或消失；提示PET/CT聯(lián)合薄層掃描三維重建診斷不僅能提高對于SPN的鑒別診斷能力，還可在后續(xù)觀察中相互補充[12-13]。

表1 139例孤立性肺結(jié)節(jié)病理、PET/CT及聯(lián)合診斷結(jié)果(例)

圖1 患者男，56歲，肺腺癌 A、B.縱隔窗(A)、肺窗(B)圖像示右肺上葉尖段約1.4 cm×1.0 cm小結(jié)節(jié)，SUVmax=2.04，平掃CT不能展現(xiàn)結(jié)節(jié)細(xì)節(jié)特征，且結(jié)節(jié)代謝水平低； C.屏氣薄層掃描可見明顯 “胸膜牽拉征”及結(jié)節(jié)內(nèi)“空泡征”，且結(jié)節(jié)呈現(xiàn)為混合實變磨玻璃樣結(jié)節(jié)，符合惡性結(jié)節(jié)典型特征； D.VRT示結(jié)節(jié)表面粗糙，呈小結(jié)節(jié)突起，周圍血管向結(jié)節(jié)集束，并可見明顯胸膜牽拉

圖2 患者男，77歲,肺腺鱗癌 A、B.縱隔窗融合圖(A)和肺窗融合圖(B)示左肺下葉內(nèi)前基底段小結(jié)節(jié)，直徑約1.5 cm，SUVmax=4.67，但受呼吸運動影響，PET代謝圖和CT解剖圖融合較差，CT展示肺部結(jié)節(jié)細(xì)節(jié)模糊，無法輔助診斷； C.薄層屏氣掃描可見結(jié)節(jié)有明顯 “毛刺征”“棘突征”及“胸膜牽拉征”等，符合惡性結(jié)節(jié)部分特征； D、E.VRT可見表面小結(jié)節(jié)突起、棘突(D)，并有血管進入其內(nèi)(E)

圖3 患者男，67歲，良性結(jié)節(jié)(炎性病灶) A、B.縱隔窗融合圖和肺窗融合圖示左肺下舌段約1.1 cm×0.9 cm小結(jié)節(jié)，SUVmax=2.93，常規(guī)PET/CT融合窗和肺窗圖像示結(jié)節(jié)代謝水平稍增高，結(jié)節(jié)可見明顯“毛刺征”，余部分細(xì)節(jié)展示不清； C.薄層屏氣掃描見結(jié)節(jié)呈明顯長“毛刺征”，惡性特征不明顯； D.VRT提示結(jié)節(jié)有明顯 “切邊征”(白箭)，為良性結(jié)節(jié)特征之一； E.VRT提示結(jié)節(jié)周圍血管集束不明顯，對血和養(yǎng)分等的需求一般

綜上所述，PET/CT和肺部薄層螺旋CT掃描三維重建對于診斷SPN具有高度價值，兩者聯(lián)合能夠?qū)崿F(xiàn)1+1大于2，明顯提高診斷準(zhǔn)確性，為SPN治療決策提供依據(jù)，具有重要臨床意義。