昝星有，李 明，周衛(wèi)平，劉明芃，李 娜，吳鵬西*，方向明

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2.醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 無錫 214023)

2013版美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology, ACR)乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and System, BI-RADS)乳腺超聲影像詞典中，關(guān)于腫瘤方位的描述為腫瘤長(zhǎng)軸與皮膚平行稱為平行位生長(zhǎng)，與皮膚不平行稱為非平行位生長(zhǎng)，并認(rèn)為這是超聲獨(dú)有影像特征[1]，均基于常規(guī)超聲(conventional ultrasound, CUS)，而未涉及超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography， CEUS)。近年來CEUS越來越廣泛地用于診斷乳腺癌。本研究對(duì)比分析CEUS和CUS顯示的乳腺腫瘤長(zhǎng)軸變化，結(jié)合MR動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)及多平面重組，探查腫瘤最大徑與皮膚的相對(duì)關(guān)系，觀察CEUS與CUS顯示乳腺癌生長(zhǎng)方位的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2009年1月—2019年1月103例在本院就診并接受治療的乳腺腫瘤患者，均為女性；其中良性腫瘤35例(良性組)，年齡23～82歲，平均(47.5±13.5)歲；惡性腫瘤68例(惡性組)，年齡37～82歲，平均(57.3±11.6)歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①CUS顯示腫瘤非平行位生長(zhǎng)；②檢查前未接受穿刺、放療和化療；③病灶最大直徑≤40 mm；④CEUS顯示腫瘤邊界清晰；⑤組織病理學(xué)資料完整。對(duì)同期20例CUS顯示非平行位乳腺惡性腫瘤患者行MR檢查，年齡37～75歲，平均(58.9±11.5)歲。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22及iU Elite超聲診斷儀，L12-5(CUS)和 L9-3(CEUS)高頻線陣探頭。超聲造影劑為聲諾維。MR檢查采用Siemens 1.5T MR掃描儀Aera，乳腺專用線圈。

超聲檢查：囑患者仰臥，充分暴露乳腺；使腫瘤部位朝向正上方，腫瘤鄰近皮膚保持水平位，將探頭輕放在乳腺皮膚上，勿施壓，于腫瘤垂直和水平位最大切面觀察腫瘤生長(zhǎng)方位。記錄腫瘤方位及探頭擺放角度。根據(jù)2013版BI-RADS-US，將腫瘤生長(zhǎng)方位與皮膚平行或接近平行定義為平行位，與皮膚垂直或接近垂直以及圓形腫瘤定義為非平行位。針對(duì)非平行位乳腺腫瘤切換CEUS探頭，進(jìn)入CEUS模式，啟動(dòng)圖像雙幅顯示，左側(cè)為CEUS圖像，右側(cè)為CUS圖像。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注4.8 ml聲諾維后，觀察增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)造影劑顯示的腫瘤范圍。由2名副主任醫(yī)師以目測(cè)法[1]判斷CEUS顯示的腫瘤生長(zhǎng)方位，意見不一致時(shí)協(xié)商確定。

MR檢查：囑患者俯臥，墊高其腹部，使雙乳自然下垂于線圈內(nèi)。①T1WI：采用快速小角度激發(fā)三維成像(three-dimensional fast low angle shot imaging, FLASH-3D)T1W，TR 8.7 ms，TE 4.76 ms，層厚4 mm，F(xiàn)A 20°；②抑脂T2WI：TR 5 600 ms，TE 65 ms，TI 170 ms；③動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)：采用FLASH-3D抑脂T1W序列，TR 4.55 ms，TE 1.55 ms，層厚3 mm，無間隔，F(xiàn)A 10°，矩陣336×448。對(duì)比劑采用Gd-DTPA，用量為0.2 mmol/kg體質(zhì)量，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3 ml/s流率注射，結(jié)束后注射10 ml生理鹽水。注射對(duì)比劑前及開始時(shí)各掃描一期，然后每隔30 s掃描，共掃描9期。根據(jù)超聲提示腫瘤最大切面時(shí)的探頭角度，對(duì)動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI早期(2分鐘)圖像進(jìn)行多平面重組，觀察腫瘤與鄰近皮膚的關(guān)系。參考超聲標(biāo)準(zhǔn)確定腫瘤生長(zhǎng)方位。腫瘤遠(yuǎn)離皮膚時(shí)，以鄰近胸肌為參照判斷其方位。由2名不知曉CEUS顯示腫瘤方位的影像科副主任醫(yī)師分別判讀MRI，結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用χ2檢驗(yàn)比較良惡性組生長(zhǎng)方位的差異，McNemar檢驗(yàn)比較CEUS與MRI判斷的腫瘤方位。以Kappa檢驗(yàn)分析CEUS與MRI對(duì)腫瘤方位判斷的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理組織學(xué)結(jié)果 35例乳腺良性腫瘤中，纖維腺瘤15例，腺病6例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5例，纖維瘤樣增生4例，肉芽腫性炎2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病1例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生1例，硬化性腺病1例。68例乳腺惡性腫瘤中，共60例浸潤(rùn)性癌，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌55例、浸潤(rùn)性小葉癌2例，浸潤(rùn)性微乳頭狀癌2例、浸潤(rùn)性乳頭狀癌1例，組織學(xué)分級(jí)Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)41例；導(dǎo)管原位癌伴浸潤(rùn)3例，實(shí)性乳頭狀癌、包裹性乳頭狀癌、髓樣癌、黏液癌及導(dǎo)管原位癌各1例。其中20例惡性病變患者接受MR檢查，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌17例，浸潤(rùn)性乳頭狀癌、實(shí)性乳頭狀癌及黏液癌各1例。

圖1 患者女，45歲，左乳纖維腺瘤 CEUS顯示腫瘤生長(zhǎng)方式與CUS一致，均為非平行位生長(zhǎng) 箭示腫瘤

圖2 患者女，55歲，右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 CUS顯示腫瘤非平行位生長(zhǎng)，CEUS顯示為平行位生長(zhǎng)，CUS低回聲區(qū)主要為腫瘤中央無強(qiáng)化區(qū) 箭示腫瘤

圖3 患者女，32歲，右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 A.CEUS顯示腫瘤平行位生長(zhǎng)； B.CUS顯示非平行位生長(zhǎng)； C.矢狀位MRI顯示腫瘤平行位生長(zhǎng) 箭示腫瘤

2.2 CEUS結(jié)果 CEUS改變了良性組4例原CUS評(píng)價(jià)的良性腫瘤生長(zhǎng)方位，31例無改變；惡性組59例原CUS評(píng)價(jià)的惡性腫瘤生長(zhǎng)方位改變，9例無改變，CEUS評(píng)價(jià)惡性腫瘤生長(zhǎng)方位較良性腫瘤更易發(fā)生改變(χ2=55.210，P<0.001)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)CEUS生長(zhǎng)方位改變?cè)\斷乳腺良惡性腫瘤的敏感度93.65%(59/63)，特異度77.50%(31/40)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86.76%(59/68)，陰性預(yù)測(cè)值88.57%(31/35)。見圖1、2。

2.3 MRI結(jié)果 17例腫瘤CEUS顯示為平行位，其中16例MRI顯示為平行位；CEUS顯示3例非平行位，MRI結(jié)果相同。MRI顯示19例腫瘤生長(zhǎng)方位與CEUS一致，McNemar檢驗(yàn)結(jié)果顯示CEUS與MRI判定腫瘤方位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.500)。CEUS與MRI判定腫瘤方位一致性良好(Kappa=0.828)。見圖3。

3 討論

2013版BI-RADS-US基于皮膚回聲線判定乳腺腫瘤生長(zhǎng)方位，腫瘤長(zhǎng)軸與皮膚平行或輕度傾斜時(shí)，認(rèn)為是平行位，長(zhǎng)軸與皮膚不平行認(rèn)為是非平行位，以平行位代表良性特征，非平行位預(yù)示惡性，并認(rèn)為非平行位生長(zhǎng)是乳腺癌在超聲影像上的獨(dú)特特征。

既往研究[2-5]發(fā)現(xiàn)，CEUS顯示惡性病灶大于CUS，與病理測(cè)量大小高度一致[2]。本研究CEUS顯示良性組多數(shù)腫瘤生長(zhǎng)方位與CUS一致，為非平行位，此類腫瘤多為透聲差的囊腫、出血梗死或鈣化等，無周圍組織浸潤(rùn)，故CEUS顯示的腫瘤范圍無明顯變化；惡性組CUS表現(xiàn)為非平行位生長(zhǎng)的乳腺腫瘤在CEUS中多有明顯擴(kuò)大，且為平行位，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86.76%，提示CUS低估了乳腺癌腫瘤的大小，而CEUS評(píng)估腫瘤大小較CUS更為可靠，與既往研究[6-7]結(jié)果相符，這是由于CEUS中乳腺癌增強(qiáng)區(qū)域擴(kuò)大，且橫徑較縱徑增大程度顯著，導(dǎo)致病灶方位發(fā)生改變[8]。

對(duì)比同幀CEUS與CUS圖像，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大增強(qiáng)區(qū)往往是腫瘤邊界模糊的高回聲區(qū)。高回聲暈組織的構(gòu)成基礎(chǔ)是脂肪組織，其內(nèi)散在脫離癌主體的大塊癌組織及纖維組織[9]，其直徑遠(yuǎn)大于超聲波波長(zhǎng)，兩者的界面符合聲波反射條件，故暈組織較單純癌組織回聲強(qiáng)。乳腺惡性腫瘤常沿乳腺導(dǎo)管呈毛刺狀或蟹足狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，乳腺導(dǎo)管平行于皮膚，乳腺惡性腫瘤兩側(cè)沿導(dǎo)管浸潤(rùn)的毛刺等與聲束接近垂直，產(chǎn)生強(qiáng)反射界面，因此其高回聲暈厚，而腫瘤前后緣毛刺與聲束接近平行，產(chǎn)生的反射界面弱，高回聲暈薄甚至不明顯。高回聲暈周圍為致密乳腺組織時(shí)，CUS難以界定其邊界和范圍而導(dǎo)致誤判。

本組乳腺浸潤(rùn)性癌以高級(jí)別乳腺癌為主(41/60，68.33%)，腫瘤內(nèi)部細(xì)胞含量多，細(xì)胞外基質(zhì)中透明質(zhì)酸含量高，可引起淋巴細(xì)胞-漿細(xì)胞宿主反應(yīng)，故其含水量更高，透聲性更好，超聲波傳導(dǎo)增強(qiáng)[10]。高級(jí)別浸潤(rùn)性癌內(nèi)常出現(xiàn)的囊性變或缺血性壞死也能增強(qiáng)其聲波傳導(dǎo)，CUS顯示腫瘤中央?yún)^(qū)以低回聲或極低回聲為主，前者CEUS表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部與腫瘤周邊均為明顯高增強(qiáng)，后者CEUS表現(xiàn)為腫瘤中央大片或不規(guī)則無強(qiáng)化區(qū)。CUS僅將腫瘤中央低回聲區(qū)作為腫瘤本身進(jìn)行測(cè)量，造成對(duì)于腫瘤大小的低估?；贑US的乳腺BI-RADS對(duì)于界定腫瘤邊界并不可靠，其判定生長(zhǎng)方位同樣如此。CEUS是純血池顯像，能清晰顯示腫瘤組織的血流灌注和腫瘤血管的空間分布[11]，提高血液與周圍組織的對(duì)比度，改善圖像信噪比[12]，從而顯示腫瘤浸潤(rùn)邊緣并準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤生長(zhǎng)方位。

本組CEUS顯示生長(zhǎng)方式不變者多為體積較小的原位癌(或伴微浸潤(rùn))，或體積較小的特殊類型乳腺癌如實(shí)性乳頭狀癌、黏液癌等，前者位于乳腺終末小葉單位或?qū)Ч軆?nèi)，未突破基底膜而向周圍浸潤(rùn)，而乳腺終末小葉單位為垂直于乳腺導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)，故超聲表現(xiàn)為垂直位生長(zhǎng)；后者呈現(xiàn)類似于良性腫瘤的膨脹性生長(zhǎng)方式，故CEUS顯示邊界清晰，且大小與CUS一致。體積較小或未發(fā)生周圍浸潤(rùn)的乳腺癌以及特殊類型的乳腺癌，可能確實(shí)呈非平行位生長(zhǎng)。

影像學(xué)特征基于組織病理學(xué)改變，各種影像學(xué)檢查中常具有相似發(fā)現(xiàn)。乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI具有高對(duì)比度和高分辨率，是乳腺腫瘤的常用影像學(xué)檢查之一。本研究發(fā)現(xiàn)，CEUS顯示乳腺生長(zhǎng)方位與MRI高度一致，提示CEUS可對(duì)乳腺癌生長(zhǎng)方位進(jìn)行可靠評(píng)估。

本研究的不足之處：①原位癌例數(shù)較少，未能對(duì)原位癌和浸潤(rùn)性癌的生長(zhǎng)方式進(jìn)行對(duì)比研究。②CEUS采取仰臥位檢查，而MR為俯臥位檢查，可能影響腫瘤最大徑。既往研究[13]顯示乳腺癌質(zhì)地較硬，體位對(duì)其形態(tài)的影響可能較小，本研究未做進(jìn)一步觀察。③回顧性分析，僅對(duì)CEUS顯示的最大切面與乳腺M(fèi)RI進(jìn)行比較。

總之，CUS顯示非平行位生長(zhǎng)的乳腺腫瘤中，良性腫瘤CEUS多亦呈非平行位生長(zhǎng)，而惡性腫瘤CEUS多表現(xiàn)為平行位生長(zhǎng)。CEUS與MRI顯示腫瘤生長(zhǎng)方位一致性良好。CEUS較CUS判定乳腺腫瘤生長(zhǎng)方位更為可靠。