梁 杉，王照謙

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科，四川 瀘州 464000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟影像科，遼寧 大連 116011)

冠狀動(dòng)脈鈣化(coronary artery calcification，CAC)是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展至一定階段的特異性標(biāo)志，中重度鈣化時(shí)，受高密度鈣化對(duì)血管腔的遮蓋、鈣化所致線束硬化偽影以及CT部分容積效應(yīng)等影響，冠狀動(dòng)脈CT造影(coronary computed tomography angiography， CCTA)判斷管腔狹窄的準(zhǔn)確度下降[1-2]，此為導(dǎo)致經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療效果不理想和并發(fā)癥發(fā)生的原因之一[3]。另外，CCTA只能顯示冠狀動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)改變，而不能評(píng)估狹窄所致血流動(dòng)力學(xué)改變[4-5]。本研究觀察以CAC近端與遠(yuǎn)端CT值差值評(píng)估管腔狹窄的準(zhǔn)確度以及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年10月—2018年12月185例臨床疑診冠心病、CCTA顯示CAC而接受導(dǎo)管法造影和/或PCI治療患者，男126例，女59例，年齡40～87歲，平均(66.5±10.0)歲；CCTA與導(dǎo)管法造影的間隔時(shí)間不超過(guò)30天。

以291支CCTA顯示存在鈣化的冠狀動(dòng)脈3支主要分支，即左前降支( left anterior descending artery， LAD)、左回旋支(left circumflex artery， LCX)和右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery， RCA)作為觀察對(duì)象，排除20支血管全程彌漫性鈣化、11支運(yùn)動(dòng)偽影較大、17支鈣化遠(yuǎn)端管腔過(guò)于細(xì)小難以測(cè)量管腔CT值及10支冠狀動(dòng)脈深部肌橋之后，共納入233支存在CAC的冠狀動(dòng)脈。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CCTA檢查方法 采用第2代雙源CT(SOMATOM Definition Flash)。囑患者仰臥，上舉雙臂，進(jìn)行頭足方向掃描，范圍自氣管分叉以下1 cm至心臟膈面以下2 cm。對(duì)竇性心律、房性早搏以及心房顫動(dòng)患者采用回顧性心電門控螺旋掃描方式，頻發(fā)室性早搏包括二聯(lián)律或三聯(lián)律患者采用前瞻性心電觸發(fā)適應(yīng)性序列掃描方式。參數(shù)：機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間：0.28 s/r；探測(cè)器準(zhǔn)直：2 mm×64 mm×0.6 mm，Z軸飛焦點(diǎn)技術(shù)采集：2 mm×128 mm×0.6 mm；管電壓：120 kV，管電流：330～420 mAs/r；重建時(shí)間分辨率：75 ms；圖像重建算法：濾波反投影(filtered back projection， FBP)，圖像重建卷積核值：B26f。

1.2.2 碘對(duì)比劑使用方法 使用Ulrich高壓注射器(Germany)經(jīng)肘前靜脈注入非離子型碘對(duì)比劑碘普羅胺60～85 ml(第1時(shí)相)和生理鹽水30～50ml(第2時(shí)相)，注射速率為5.5～6.0 ml/s。采用碘對(duì)比劑示蹤法，在主動(dòng)脈弓部管腔內(nèi)設(shè)置ROI并監(jiān)測(cè)其CT值，閾值>100 HU時(shí)，延遲6 s自動(dòng)觸掃描。

1.2.3 圖像后處理方法 在Siemens Syngo MMWP VE 36A圖像工作站上調(diào)閱CT機(jī)自動(dòng)生成的心室舒張期和收縮期心臟橫斷面CT圖像，以心血管后處理軟件進(jìn)行沿冠狀動(dòng)脈中線進(jìn)行二維曲面重組(curve planar reformation， CPR)、冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)軸位和短軸位多平面重組(multiplanar reconstruction， MPR)以及最大密度投影(maximum intensity projection， MIP)重組，篩選質(zhì)量最佳CCTA圖像，用于分析和CT測(cè)量值。

1.3 CAC部位管腔的CT形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià) 由2名具有8年以上工作經(jīng)驗(yàn)的心血管放射學(xué)專業(yè)醫(yī)師對(duì)直徑≥1.5 mm的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)價(jià)。以鈣化近端正?；蛳鄬?duì)正常管腔直徑作為參照，定量評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度(管腔內(nèi)徑減少百分比)：①輕度狹窄，<50%；②中度狹窄，≥50%且<75%；③重度狹窄，≥75%且<100%；④完全閉塞，100%。分析單支血管長(zhǎng)段鈣化病變時(shí)，以狹窄最重部位為準(zhǔn)。

1.4 測(cè)量冠狀動(dòng)脈管腔CT值及校正后冠狀動(dòng)脈強(qiáng)化值(corrected coronary opacification， CCO) 實(shí)施冠狀動(dòng)脈二維曲面重組，篩選橫斷面CT圖像，在CAC近端5～10 mm處的管腔以及同一層面的降主動(dòng)脈管腔設(shè)置ROI，使其盡可能大，并位于管腔中央，測(cè)量CT值；用相同方法測(cè)量CAC遠(yuǎn)端5～10 mm處管腔及同一層面的降主動(dòng)脈管腔的CT密度值；重復(fù)測(cè)量3次，取平均值作為該支冠狀動(dòng)脈管腔CT值。以冠狀動(dòng)脈管腔CT值與同一層面降主動(dòng)脈管腔CT值之比表示個(gè)體CCO值，計(jì)算CAC近端與遠(yuǎn)端管腔CCO之差值。

1.5 導(dǎo)管法冠狀動(dòng)脈造影及其評(píng)價(jià)方法 使用平板式全數(shù)字化血管造影機(jī)(Innova 2000/3100，GE)，囑患者平臥于操作臺(tái)上，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈實(shí)施選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影。圖像評(píng)估方法同CT形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)。

圖1 患者女，57歲，導(dǎo)管法造影證實(shí)LAD 6-7段<50%狹窄 A.曲面重組CT圖像示LAD 6-7段彌漫性鈣化并重度狹窄； B.示鈣化近端與端側(cè)管腔CT值及各自同層面降主動(dòng)脈CT值，CCO差值為0.139 8

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示。參照導(dǎo)管法造影結(jié)果，繪制CCTA的ROC曲線，并計(jì)算AUC，AUC>0.7且≤0.9時(shí)認(rèn)為具有一定準(zhǔn)確性，AUC值>0.9時(shí)認(rèn)為診斷價(jià)值較高。采用SNK-q檢驗(yàn)對(duì)4組(輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組和完全閉塞組)鈣化近端和遠(yuǎn)端CCO差值進(jìn)行兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 185例患者中， 112例(112/185，60.54%)有吸煙史，37例(37/185，20.00%)有冠心病家族史，107例(107/185，57.84%)有高血壓病史，52例(52/185，28.11%)高血脂，34例(34/185，18.37%)糖尿病，25例(25/185，13.51%)有心肌梗死病史。CCTA檢查時(shí)，169例心電圖顯示為竇性心律，心率43～88次/分，平均(62.94±9.31)次/分；16例心電圖顯示心律失常，包括心房顫動(dòng)4例、室性早搏12例。

2.2 鈣化近遠(yuǎn)端CCO之差值比較 233支CAC冠狀動(dòng)脈中，導(dǎo)管法造影顯示53支輕度狹窄，66支中度狹窄，65支重度狹窄，49支完全閉塞。鈣化近遠(yuǎn)端CCO差值隨冠狀動(dòng)脈狹窄程度增加而增大。閉塞組鈣化近遠(yuǎn)端CCO差值顯著高于其余3組(P<0.001)；重度狹窄組鈣化近遠(yuǎn)端CCO差值與中度狹窄組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中度狹窄組和重度狹窄組鈣化近遠(yuǎn)端CCO差值顯著高于輕度狹窄組(P<0.001，表1)。

2.3 CCTA主觀評(píng)價(jià)和鈣化近遠(yuǎn)端CCO差值評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度 導(dǎo)管法造影顯示180支冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%。CCTA對(duì)47支冠狀動(dòng)脈做出假陰性診斷，對(duì)18支冠狀動(dòng)脈做出假陽(yáng)性診斷(圖1)，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為73.89%、66.04%、88.08%和42.68%。以鈣化近遠(yuǎn)側(cè)CCO差值0.086 9作為診斷界點(diǎn)時(shí)，對(duì)42支冠狀動(dòng)脈做出假陰性診斷，對(duì)13支冠狀動(dòng)脈做出假陽(yáng)性診斷，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為76.67%、75.47%、91.39%和48.78%。

表1 不同程度狹窄的冠狀動(dòng)脈鈣化近遠(yuǎn)側(cè)CCO差值比較

注：中度狹窄組與重度組狹窄比較P=0.29；其余各組兩兩比較P均<0.01

以鈣化近遠(yuǎn)端CCO差值評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，以狹窄程度≥50%為陽(yáng)性事件繪制的ROC曲線如圖2所示。

導(dǎo)管法造影顯示49支冠狀動(dòng)脈閉塞。CCTA對(duì)39支冠狀動(dòng)脈做出假陰性診斷，對(duì)1支冠狀動(dòng)脈做出假陽(yáng)性診斷，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為20.40%、99.46%、90.91%、82.43%。以鈣化近遠(yuǎn)端CCO差值0.207 0作為診斷界點(diǎn)時(shí)，對(duì)4支冠狀動(dòng)脈做出假陰性診斷，對(duì)37支冠狀動(dòng)脈做出假陽(yáng)性診斷，敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為91.84%、79.89%、54.88%和97.35%。

利用鈣化近遠(yuǎn)端CCO差值評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，以閉塞為陽(yáng)性事件所繪制的ROC曲線如圖3所示。

圖2 以狹窄程度≥50%陽(yáng)性事件所繪制ROC曲線

圖3 以閉塞為陽(yáng)性事件所繪制的ROC曲線

3 討論

CAC的發(fā)生、發(fā)展及程度與患者年齡、性別、糖尿病、高血壓、血脂以及吸煙史等密切相關(guān)[6]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(American College of Cardiology Foundation, ACCF)及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association, AHA)2010年報(bào)告提出，利用CAC積分(CAC score， CACS)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層[7]可作為評(píng)估冠心病發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度的重要手段，但當(dāng)粥樣硬化斑塊成分主要為脂質(zhì)斑塊或纖維斑塊時(shí)，CACS可為陰性(CACS=0)或分值很低；對(duì)于此類患者，CACS不僅不能全面評(píng)估其冠狀動(dòng)脈狹窄程度，且?guī)?lái)不必要的輻射劑量。

正常冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)CT值從近心端至遠(yuǎn)心端呈逐漸下降趨勢(shì)。冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄后，其管腔內(nèi)密度衰減梯度(transluminal attenuation gradient， TAG)值減小，故可利用TAG值識(shí)別病變血管，提高CCTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度[8-9]。CHOI等[10]分析370支冠狀動(dòng)脈，根據(jù)TAG值評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄，提高了CT診斷冠心病的準(zhǔn)確度?；诠跔顒?dòng)脈管腔內(nèi)CT值的變化趨勢(shì)，與TAG類同，狹窄近遠(yuǎn)端CT值差異亦可在一定程度上反映血管狹窄導(dǎo)致的血流變化情況?？紤]到冠狀動(dòng)脈管腔CT密度值受到所使用碘對(duì)比劑濃度、流速和用量以及患者心功能情況、心動(dòng)周期長(zhǎng)短、多個(gè)心動(dòng)周期CT圖像采集時(shí)相差等因素影響，本研究采用病變近遠(yuǎn)端CCO差值，以導(dǎo)管法造影作為參照，評(píng)估CAC所致管腔狹窄，結(jié)果顯示完全閉塞組鈣化近遠(yuǎn)端CCO差值顯著高于其余3組，而中度狹窄組和重度狹窄組顯著高于輕度狹窄組，提示冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，鈣化近遠(yuǎn)側(cè)CCO差值越大；相比CCTA主觀評(píng)價(jià)，以鈣化近遠(yuǎn)側(cè)CCO差值作為診斷界點(diǎn)可明顯提高評(píng)價(jià)CAC及狹窄程度的準(zhǔn)確性。

綜上所述，評(píng)價(jià)CAC近遠(yuǎn)端管腔CCO差值無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可靠，能有效提高CCTA評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。