李紅文，趙 韌，李小虎*，丁 川，王婷婷，余長亮，王萬勤，王海寶，劉 斌

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，2.心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230022)

腹腔內(nèi)脂肪是動脈粥樣硬化發(fā)生的獨立危險因素[1]。作為直接包繞在冠狀動脈周圍的內(nèi)臟脂肪組織，心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue， EAT)與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，是冠心病的獨立危險因素[2-4]。壁冠狀動脈(mural coronary artery， MCA)和心肌橋(myocadial bridge， MB)是較常見的解剖變異。既往研究[5]認(rèn)為MCA和MB與心絞痛、動脈粥樣硬化、急性心肌缺血及急性心肌梗死密切相關(guān)。多項研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，MCA近段血管易形成動脈粥樣硬化斑塊，與動脈粥樣硬化之間存在潛在聯(lián)系；而對于EAT體積與MB之間的關(guān)系，目前國內(nèi)外研究報道尚少。本研究探討EAT體積與冠狀動脈粥樣硬化及MB之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2019年1月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受冠狀動脈CTA檢查的375例患者，男226例，女149例，年齡27～77歲，平均(54.0±11.1)歲。其中116例粥樣硬化斑塊(包括非鈣化斑塊、鈣化斑塊及混合斑塊)導(dǎo)致冠狀動脈狹窄(至少1支冠狀動脈或其主要分支狹窄程度>50%，斑塊組)，男79例，女37例，年齡43～75歲，平均(60.0±9.3)歲；單純MB患者78例(MB組)，男41例，女37例，年齡27～75歲，平均(52.0±11.6)歲，淺表型38例(男18例、女20例)、深在型40例(男24例、女16例)，MB位于左前降支27例、對角支18例、左旋支9例、左緣支19例、中間支5例；35例MB合并動脈粥樣硬化斑塊(動脈粥樣硬化均位于MB段血管，MB合并斑塊組)，男23例，女12例，年齡32～69歲，平均(59.0±11.3)歲；146例冠狀動脈正常(正常組)，男83例，女63例，年齡35～77歲，平均(52.0±10.4)歲。排除心肌病、瓣膜病、先天畸形、嚴(yán)重心功能不全、心包積液、心臟及胸腔占位等疾病，患者均無心臟手術(shù)史及外傷史。

1.2 儀器與方法 采用GE Optima CT680 64排螺旋CT機，使患者心率保持約70次/分，上下波動不超過10次/分，并訓(xùn)練其呼吸屏氣。采用回顧性心電門控掃描方式，管電壓120 kV，管電流400 mAs，螺距0.16，層厚5 mm，DFOV 22.0 cm；掃描范圍自氣管隆突至心底部。對比劑為碘克沙醇注射液，劑量1.0～1.2 ml/kg體質(zhì)量，經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注，流率4.5 ml/s，對比劑注射完畢后以同樣速率注射生理鹽水40 ml。采用對比劑自動觸發(fā)技術(shù)，將ROI置于主動脈根部，觸發(fā)閾值設(shè)定為80～100 HU，延遲8 s掃描。重建收縮末期相和舒張中期相CT圖像，重建層厚0.625 mm，無間隔。

1.3 EAT體積測量 將重建后的CT圖像傳至AW4.7工作站，生成SnotShot Freeze序列圖像。采用Volume軟件自動測量EAT體積，在舒張期(RR間期75%時相)、多平面重組(multiplane recombination， MPR)薄層軸位圖像上，自心底(左心耳上緣約1 cm水平)至心尖部所有層面，每隔10個層面手動勾畫心包膜邊緣(相當(dāng)于間隔 6 mm)，將脂肪組織的CT閾值設(shè)定為-250～-30 HU，軟件自動檢測并計算EAT體積。由2名具有5年心血管疾病CT診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師獨立完成測量工作，取二者平均值作為結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)分析觀察正常組人群EAT體積與年齡的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

斑塊組、MB組、MB合并斑塊組及正常組患者性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.829，P=0.086)；年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.842,P<0.001)，其中斑塊組、MB合并斑塊組患者年齡大于MB組(t=4.493，P<0.001；t=2.103，P=0.039)及正常組(t=4.929，P<0.001；t=2.205，P=0.030)。

斑塊組、MB組、MB合并斑塊組、正常組平均EAT體積分別為(110.76±37.17)cm3、(104.97±36.72)cm3、(112.02±45.32)cm3及(91.06±34.27)cm3(F=4.423，P=0.005，圖1～3)，斑塊組、MB組、MB合并斑塊組均高于正常組(t=3.305、2.172、2.045，P=0.001、0.031、0.043)，斑塊組、MB組、MB合并斑塊組兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。MB組中淺表型和深在型患者EAT體積分別為(101.77±34.59)cm3和(105.10±36.85)cm3，深在型EAT體積大于正常組(t=1.992，P=0.049)，淺表型與正常組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.450，P=0.150)。

男性患者(n=226)平均EAT體積為(110.17±38.10)cm3，大于女性(n=149)的(88.39±30.87)cm3(t=5.335，P<0.001)。

正常組EAT體積與年齡無明顯相關(guān)(r=0.005，P=0.965)，見圖4。

圖1 患者男，60歲，正常組 A.Volume軟件自動測得EAT體積為77.47 cm3(脂肪CT值設(shè)定范圍為-250～-30 HU)；B～D.分別為軸位(B)、冠狀位(C)、矢狀位(D)CTA圖像，綠色線條覆蓋的區(qū)域均為EAT分布區(qū)域 圖2 患者男，75歲，斑塊組 A.冠狀動脈血管曲面重建圖示左前降支近中段多發(fā)非鈣化斑塊； B.軸位CTA圖像，綠色線條覆蓋區(qū)域為EAT分布區(qū)域； C.Volume軟件自動測得EAT體積為161.29 cm3(脂肪CT值設(shè)定范圍為-250～-30 HU)； D.EAT與冠狀動脈樹融合后的VR圖，紅色區(qū)域為EAT組織 圖3 患者女，50歲，MB組 A.冠狀動脈曲面重建圖示左前降支中段MB(深在型)； B.軸位CTA圖像，綠色線條覆蓋的區(qū)域為EAT分布區(qū)域； C.Volume軟件自動測得EAT體積為 124.21cm3(脂肪CT值設(shè)定范圍為-250～-30 HU)； D.EAT與冠狀動脈樹融合后的VR圖，藍(lán)色區(qū)域為EAT組織

圖4 正常組EAT體積與患者年齡間相關(guān)性散點圖

3 討論

EAT是指分布在心臟表面心包膜下的內(nèi)臟脂肪組織，在成年人心臟中覆蓋心臟表面約80%，主要分布于房室間溝和室間溝周圍，緊密包繞冠狀動脈和心肌組織。與腹部脂肪組織相同，EAT除儲存能量功能外，還具有內(nèi)分泌功能，通過分泌各種促炎細(xì)胞因子及趨化因子而影響鄰近的冠狀動脈和心肌，與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[2-3,8]。

既往研究[9]發(fā)現(xiàn)，隨著EAT體積增大，心血管事件發(fā)生率逐漸增加。本研究結(jié)果顯示，斑塊組EAT體積明顯高于正常組，與文獻(xiàn)[9]報道相符。DAGVASUMBEREL等[10]研究發(fā)現(xiàn)，男性冠心病患者EAT體積明顯高于女性患者，且EAT對男性冠心病的發(fā)生影響更大；本研究中男性EAT體積亦顯著高于女性，原因可能為雌激素對女性具有保護(hù)作用[11]。本研究斑塊組和MB合并斑塊組患者年齡均高于正常組和單純MB組，提示年齡增加促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生；但本組冠狀動脈正常者EAT體積與年齡無明顯相關(guān)，意味著年齡差異對EAT體積影響不大。

走行于心肌纖維下的冠狀動脈稱為MCA，相應(yīng)段血管表面心肌稱為MB。MB/MCA被認(rèn)為是一種良性解剖變異，但MB可能與心肌缺血、急性冠脈綜合征及心源性猝死等有關(guān)[12]。根據(jù)血管走行于心肌下深淺程度，分為淺表型和深在型，MB厚度<2 mm為淺表型，厚度≥2 mm為深在型。對于MB與動脈粥樣硬化的關(guān)系，國內(nèi)外研究[5,7,13-15]發(fā)現(xiàn)，MB本身段血管不會發(fā)生動脈粥樣硬化，但由于MB使相應(yīng)段MCA受擠壓變窄和扭曲，近端血管管腔長期處于高壓狀態(tài)并存在血流動力學(xué)紊亂，從而導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，可引起近段血管繼發(fā)動脈粥樣硬化。文獻(xiàn)[5]報道，MB患者橋近段動脈粥樣硬化發(fā)生率高達(dá)86%，故認(rèn)為MB是一種潛在的心臟病變。本研究發(fā)現(xiàn)斑塊組平均EAT體積稍高于MB組，間接說明MB與動脈粥樣硬化之間有著潛在聯(lián)系，但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，尚待大樣本研究。本研究MB組中深在型患者EAT體積高于正常組，而淺表型與正常組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因在于深在型MB患者中男性占多數(shù)(24/40，60.00%)，淺表型病例中女性占多數(shù)(20/38，52.63%)，而男性EAT體積通常高于女性[10-11]。本研究中MB合并動脈粥樣硬化患者的EAT體積稍大于單純MB者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組MB合并動脈粥樣硬化患者例數(shù)較少，還需增加樣本量進(jìn)一步分析。

本研究的局限性：動脈硬化斑塊患者冠狀動脈狹窄程度均>50%，未納入狹窄程度為50%以下患者，結(jié)果可能有偏倚；MB組病例數(shù)相對較少。

綜上所述，MB患者較冠狀動脈正常者具有更高的EAT體積，可能具有發(fā)展為動脈粥樣硬化的潛在風(fēng)險。對于EAT體積高的MB患者，臨床醫(yī)師需加以警惕和適當(dāng)干預(yù)。