鄒道遠，武心萍*，丁文波，張于芝

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，江蘇 南京 210028；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院超聲科，江蘇 南京 210028)

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及健康意識的提高，甲狀腺超聲檢查頻繁，甲狀腺癌年發(fā)病率從2000—2003年的4.9%上升到2003—2011年的20.1%[1]，接受甲狀腺手術(shù)者也越來越多。根據(jù)甲狀腺癌類型，手術(shù)治療主要分為甲狀腺全切術(shù)及次全切術(shù)[2]，部分患者術(shù)后術(shù)區(qū)可出現(xiàn)縫線引起的肉芽腫改變，聲像圖中易與甲狀腺癌復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相混淆。本研究觀察甲狀腺術(shù)后縫線致異物肉芽腫的超聲特征，以期為鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年3月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科接受頸部超聲檢查、術(shù)區(qū)出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)的甲狀腺癌術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①至少1枚新發(fā)結(jié)節(jié)，細針穿刺細胞學(xué)檢查提示肉芽腫可能(多核巨細胞及上皮樣細胞伴或不伴炎性細胞)或具有肉芽腫特征性細胞成分(多核巨細胞或上皮樣細胞伴或不伴炎性細胞)；②超聲隨訪資料完整，對病灶未消失者隨訪時間>12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①細胞學(xué)穿刺結(jié)果提示細胞異型性；②BRAFV600E基因檢測為突變型；③隨訪過程中出現(xiàn)新的惡性征象。根據(jù)病史、細胞學(xué)檢查、BRAFV600E基因檢測及隨訪結(jié)果，最終納入47例臨床診斷為術(shù)后縫線致肉芽腫的甲狀腺癌術(shù)后患者，男7例，女40例，年齡16～71歲，平均(41.4±11.0)歲；其中27例為甲狀腺全切術(shù)或兩葉部分切除術(shù)后，12例為甲狀腺右葉全切或部分切除術(shù)后，8例為甲狀腺左葉全切或部分切除術(shù)后。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～13 MHz。囑患者仰臥，充分暴露頸部，采用高頻探頭掃查甲狀腺及兩側(cè)頸部區(qū)域，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后記錄其大小、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、邊緣、形態(tài)、縱橫比、強回聲灶、血流和彈性評分等。

細針穿刺活檢：囑患者仰臥，墊高肩、頸，暴露穿刺區(qū)，超聲定位結(jié)節(jié)并計算進針深度。常規(guī)消毒鋪巾，在超聲引導(dǎo)下以10 ml注射器連接21G針頭穿刺結(jié)節(jié)，針尖到達結(jié)節(jié)中央后，反復(fù)抽吸3次，拔出針頭，取少量組織置于載玻片，另用1 ml生理鹽水沖洗穿刺針，留取沖洗液。更換10 ml注射器重復(fù)穿刺2次，將3張涂片送病理檢查，對沖洗液行BRAFV600E基因檢測。

對每例各擇1枚較大結(jié)節(jié)進行細胞學(xué)檢查及超聲隨訪，對其余39枚結(jié)節(jié)僅進行超聲隨訪；隨訪2～37個月，平均(21.54±11.08)個月。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)位置分布 47例共檢出86枚頸部結(jié)節(jié)，其中54枚位于甲狀腺殘葉殘端包膜處，32枚位于甲狀腺區(qū)周圍軟組織內(nèi)(圖1)；28例檢出單發(fā)結(jié)節(jié)、19例檢出2枚或以上結(jié)節(jié)；最大直徑0.5～3.6 cm。

于27例甲狀腺全切術(shù)或兩葉部分切除術(shù)后患者檢出53枚結(jié)節(jié)，其中22枚(22/53，41.51%)位于右側(cè)頸部，18枚(18/53，33.96%)位于左側(cè)，13枚(13/53，24.53%)位于峽部；于12例甲狀腺右葉全切或部分切除術(shù)后患者檢出22枚，14枚(14/22，63.64%)位于右側(cè)，1枚(1/22，4.55%)位于左側(cè)，7枚(7/22，31.82%)峽部；8例甲狀腺左葉全切或部分切除術(shù)后患者共檢出11枚結(jié)節(jié)，1枚(1/11，9.09%)位于右側(cè)，8枚(8/11，72.73%)位于左側(cè)，2枚(2/11，18.18%)位于峽部。見表1。

表1 手術(shù)區(qū)域及結(jié)節(jié)位置分布[例(%)]

2.2 結(jié)節(jié)形態(tài)及邊緣 結(jié)節(jié)均未見包膜(圖1)，82枚(82/86，95.35%)邊緣模糊，僅4枚(4/86，4.65%)結(jié)節(jié)邊界尚光整。76枚(76/86，88.37%)形態(tài)多不規(guī)則，周邊呈角、毛刺樣或偽足樣改變，3枚(3/86，3.49%)呈分葉狀改變，其中8枚(8/86，9.30%)結(jié)節(jié)縱橫比>1(圖2)，7枚(7/86，8.14%)形態(tài)較規(guī)則。

2.3 結(jié)節(jié)回聲及內(nèi)部結(jié)構(gòu) 結(jié)節(jié)均為實性低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，見多發(fā)點狀強回聲后伴聲影，強回聲直徑均>1 mm(圖3)。結(jié)節(jié)內(nèi)并見數(shù)量不等的條索狀高回聲分布，周邊回聲較中央略低，呈現(xiàn)為類似“聲暈”樣改變。

2.4 彩色多普勒血流特點 根據(jù)Adler半定量分級法[3]，0級結(jié)節(jié)(即無明顯血流信號)20枚(20/86，23.26%)，1級結(jié)節(jié)(少量血流信號)60枚(60/86，69.77%)，2～3級結(jié)節(jié)(即中量至多量血流)6枚(6/86，6.98%)。少量血流信號基本在周邊分布，呈散在點狀血流。中量至多量血流信號可見于結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊，呈短條狀血流，動脈RI 0.57～0.70。

2.5 彈性超聲 采用Asteria標(biāo)準(zhǔn)4級分級法分級[4-6]，86枚結(jié)節(jié)中，24枚(24/86，27.91%)彈性評分2級，24枚(24/86，27.91%)3級，38枚(38/86，44.19%)4級。

圖1 患者男，42歲，甲狀腺左葉切除后縫線肉芽腫 A. 超聲橫切面掃查左側(cè)頸部軟組織，縫線肉芽腫位于頸部軟組織內(nèi)，未見包膜(箭)；B.縱切面掃查右側(cè)甲狀腺殘葉，縫線肉芽腫位于甲狀腺腺體殘端，未見包膜(箭)

圖2 患者女，52歲，甲狀腺全切術(shù)后，頸部軟組織內(nèi)縫線肉芽腫縱橫比<1，內(nèi)見多發(fā)點狀強回聲直徑>1 mm(箭) 圖3 患者女，26歲，甲狀腺部分切除術(shù)后，腺體殘端縫線肉芽腫縱橫比>1，內(nèi)均見多發(fā)點狀強回聲伴聲影，直徑>1 mm(箭)

2.6 TI-RADS評分 根據(jù)2017年美國放射學(xué)會(American College of Radiology， ACR)甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)[7]，所有結(jié)節(jié)總分均在7分或以上，TI-RADS分級5級，其中6枚(6/86，6.98%)7分，72枚(72/86，83.72%)9分， 1枚(1/86，1.16%)10分，7枚(7/86，8.14%)12分。

2.7 細針穿刺細胞學(xué) 47枚穿刺結(jié)節(jié)中，29枚(29/47，61.70%)為上皮樣細胞及多核巨細胞伴或不伴炎癥細胞，考慮肉芽腫可能； 18枚(18/47，38.30%)炎癥細胞伴多核巨細胞或上皮細胞；小部分結(jié)節(jié)夾雜血細胞、膠質(zhì)成分及少量組織細胞；均未見BRAFV600E基因突變。

2.8 超聲隨訪結(jié)果 超聲隨訪顯示，第1年內(nèi)36枚(36/86，41.86%)大小無明顯變化，18枚(18/86，20.93%)減小或呈稍增大后減小， 32枚(32/86，37.21%)結(jié)節(jié)消失；第2年54枚結(jié)節(jié)中，17枚(17/54，31.48%)無明顯變化，25枚(25/54，46.30%)減小或呈稍增大后減小，12枚(12/54，22.22%)結(jié)節(jié)消失；第3年42枚結(jié)節(jié)中，24枚(24/42，57.14%)大小無明顯變化，12枚(12/42，28.57%)減小或呈稍增大后減小， 6枚(6/42，14.29%)結(jié)節(jié)消失。

3 討論

甲狀腺縫線肉芽腫為異物所致慢性肉芽腫之一，是長期炎癥刺激引起的過敏反應(yīng)，一般多發(fā)生于有異物過敏體質(zhì)者[8]。手術(shù)縫線為不易吸收的異物，長期存在于甲狀腺殘端或者頸部軟組織內(nèi)，激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，并在黏附分子和趨化因子的作用下穩(wěn)定堆積而形成慢性炎癥性肉芽腫[9]。肉芽腫的主要細胞成分是上皮樣細胞和多核巨細胞[10]。甲狀腺縫線肉芽腫與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)及其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶聲像圖表現(xiàn)相似，易誤診為甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。提高超聲對縫線肉芽腫的甄別能力，有利于改進甲狀腺術(shù)后結(jié)節(jié)超聲診斷的準(zhǔn)確率，減少不必要的穿刺或重復(fù)手術(shù)。

甲狀腺縫線肉芽腫以肉芽組織增生和纖維化為主[11]，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲與其病理學(xué)改變密切相關(guān)。本組對47枚結(jié)節(jié)經(jīng)細針穿刺診斷，病理顯示多為多核巨細胞和/或上皮樣細胞伴炎癥細胞，BRAFV600E基因檢測均未見突變；結(jié)合病史、細針穿刺結(jié)果、臨床表現(xiàn)及超聲隨訪，86枚結(jié)節(jié)均診斷為縫線肉芽腫。

甲狀腺手術(shù)部位及方式不同，術(shù)后縫線肉芽腫發(fā)生部位亦不相同。本組肉芽腫多見于甲狀腺術(shù)側(cè)或峽部，少數(shù)位于手術(shù)對側(cè)，隨術(shù)中縫線位置而定。超聲診斷縫線肉芽腫時，結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及回聲甚為重要。本組所有縫線肉芽腫均為低回聲結(jié)節(jié)，手術(shù)縫線顯示為結(jié)節(jié)內(nèi)點狀強回聲，后多伴聲影。甲狀腺術(shù)區(qū)周圍低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)見手術(shù)縫線強回聲點為縫線肉芽腫的特征表現(xiàn)之一。本組所有肉芽腫結(jié)節(jié)均無包膜，多沿組織間隙生長，形態(tài)多樣，大多呈條索樣，大小不一。彩色多普勒超聲顯示，絕大多數(shù)縫線肉芽腫血流信號不豐富，呈0級或1級，僅少量可見較豐富的低阻型條狀血流信號。結(jié)節(jié)彈性多在2～4級，以4級稍多。所有肉芽腫結(jié)節(jié)TI-RADS分級均為5級，且評分多為9分。

甲狀腺手術(shù)縫線肉芽腫需要與復(fù)發(fā)性甲狀腺癌相鑒別。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為實性低回聲，邊緣不光整，無包膜，內(nèi)可見點狀強回聲，與縫線肉芽腫表現(xiàn)相似，僅依據(jù)聲像圖較難鑒別。兩者的主要鑒別點是復(fù)發(fā)性甲狀腺癌位于腺體內(nèi)，呈卵圓形或圓形，點狀強回聲多散在分布[12]，縱橫比多≥1[13]，因質(zhì)地較硬彈性評分多為3～4級；而縫線肉芽腫結(jié)節(jié)多分布在甲狀腺殘端包膜處或周圍頸部軟組織內(nèi)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部點狀強回聲病均集中于結(jié)節(jié)中心或近中心，部分可延長為短條狀回聲，彈性評分2～4級。

此外，甲狀腺手術(shù)縫線肉芽腫需要與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶相鑒別。二者均表現(xiàn)為甲狀腺外低回聲，內(nèi)部多可見點狀強回聲，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶多可見包膜，邊界清晰，形態(tài)多較規(guī)則[14]，內(nèi)部可見高回聲團、液性暗區(qū)，血流雜亂；而肉芽腫無包膜，形態(tài)不規(guī)則，一般內(nèi)部無液性暗區(qū)，血流稀少。

目前國內(nèi)關(guān)于甲狀腺手術(shù)縫線肉芽腫的報道較少，但本病發(fā)病率并不低，誤診為惡性病變會給患者造成巨大心理負擔(dān)，甚至導(dǎo)致不必要的二次手術(shù)等。本研究結(jié)果有助于提高甲狀腺術(shù)后結(jié)節(jié)的鑒別診斷水平。