陳 蕾，陳路增，劉晶華，梁振威，王 彬

(北京大學(xué)第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100034)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的病理類型，約占所有甲狀腺癌的80%～90%，且發(fā)病率逐年上升[1]，大多預(yù)后較好，患者10年生存率超過90%[2]。PTC被膜外侵犯與腫瘤局部復(fù)發(fā)關(guān)系密切，是預(yù)后不良因素之一[3]，是否存在被膜侵犯對PTC分期及手術(shù)范圍均有影響。傳統(tǒng)超聲(ultrasound, US)評價PTC被膜外侵犯效果并不令人滿意[4-5]。有學(xué)者[6-7]發(fā)現(xiàn)超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)對此優(yōu)于US，但類似研究較少，且缺乏統(tǒng)一診斷標準。另有研究[8]顯示，BRAF基因突變與被膜外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等PTC侵襲性特征相關(guān)。本研究探討CEUS及BRAF基因突變對于診斷PTC被膜外侵犯的價值，并與US進行比較。

1 資料與方法

1.1 患者資料 收集2017年2月—2018年1月206例接受甲狀腺US及CEUS檢查的甲狀腺癌患者。納入標準：①經(jīng)手術(shù)病理證實為PTC；②術(shù)前1個月內(nèi)完成US及CEUS檢查；③有BRAF基因檢測結(jié)果；④甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥0.5 cm。排除標準：①資料不全；②彌漫性甲狀腺癌，或因鈣化聲影等導(dǎo)致腫瘤邊界顯示不滿意。最終入組119例患者、129個PTC病灶，男24例，女95例，年齡21～76歲，平均(44.6±12.1)歲。 本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9 超聲診斷儀，6～15 MHz線陣探頭。CEUS以聲諾維(Bracco)為造影劑，將5 ml生理鹽水與聲諾維振蕩混合，每次用1.2 ml聲諾維懸濁液經(jīng)前臂淺靜脈團注，繼以5 ml生理鹽水沖管。實時記錄造影過程90 s。機械指數(shù)0.08～0.10。由2名具有8年以上甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師在未知病理結(jié)果情況下，根據(jù)下列參數(shù)[3,7]對US及CEUS進行評價，判斷不同時經(jīng)討論達成一致。

US：①被膜接觸，將癌結(jié)節(jié)邊界與甲狀腺被膜之間無正常甲狀腺組織定義為兩者接觸。根據(jù)有無接觸及接觸部分占整個癌結(jié)節(jié)周長的比例，將癌結(jié)節(jié)邊界與甲狀腺被膜的關(guān)系分為無接觸、<25%接觸、25%～50%接觸及50%以上接觸；②被膜中斷，以是否失去正常甲狀腺被膜線狀回聲為標準，判斷有無被膜中斷。

CEUS：①被膜接觸，同常規(guī)超聲；②被膜中斷，將CEUS動脈早期甲狀腺被膜不連續(xù)定義為中斷，記錄有無被膜中斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。采用±s描述正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)，用百分比描述分類變量。采用獨立樣本t檢驗比較組間連續(xù)數(shù)據(jù)差異，以χ2檢驗或Fisher精確概率法比較分類變量間的差異，以Spearman相關(guān)性分析評估變量間相關(guān)性。采用ROC曲線分析評估US、CEUS、BRAF基因突變診斷PTC被膜外侵犯的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者資料 119例中，94例(78.99%)BRAF基因突變陽性，25例(21.01%)陰性。129個病灶中，病理證實25個病灶存在甲狀腺被膜外侵犯[19.38%(25/129)，A組]，104個無被膜外侵犯[80.62%(104/129)，B組]，組間患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.41，t=1.96、P=0.06), BRAF基因突變比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.37，P=0.02)。

2.2 US 2組PTC與甲狀腺被膜接觸范圍差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。A組17個PTC(17/25，68.00%)與甲狀腺被膜接觸≥25%，無與甲狀腺被膜無接觸者。B組93個PTC(93/104，89.42%，)接觸范圍<25%，53個無接觸。A組13個PTC(13/52，52.00%)可見被膜中斷，B組88個(88/104，84.62%)無被膜中斷，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。見表1。

2.3 CEUS 2組PTC與被膜接觸范圍存在差異(P<0.01)。與US表現(xiàn)相似， A組18個結(jié)節(jié)(18/25，72.00%)接觸范圍≥25%，無與被膜無接觸者。B組71個結(jié)節(jié)(71/104，68.27%)與甲狀腺被膜無接觸。A組72.00%結(jié)節(jié)(18/25)出現(xiàn)被膜中斷，而B組存在該現(xiàn)象者僅為9.62%(10/104)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。見表1。

2.4 相關(guān)性分析 BRAF基因突變(r=0.21)、US與CEUS顯示結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜接觸范圍(r=0.57、0.33)及甲狀腺被膜中斷(r=0.63、0.57)均與PTC被膜外侵犯呈顯著相關(guān)(P均<0.05)。

表1 PTC超聲特征[個(%)]

注：*：Fisher精確檢驗結(jié)果

表2 超聲特征診斷PTC被膜外侵犯的效能[%(個)]

2.5 診斷效能 組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義、且與PTC被膜外侵犯顯著相關(guān)的臨床及超聲特征包括BRAF基因突變、US與CEUS顯示結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜接觸范圍及甲狀腺被膜中斷(表2)。US及CEUS均以被膜接觸≥25%為界值診斷準確度最高。以被膜接觸>0、≥25%及被膜中斷判斷PTC被膜侵犯，CEUS的準確度均高于US。見圖1、2。

圖1 患者女，30歲，右葉PTC A.US示結(jié)節(jié)與甲狀腺右葉后方被膜接觸范圍0～25%，無被膜中斷(箭)； B.CEUS示結(jié)節(jié)與甲狀腺右葉后方被膜接觸范圍大于US顯示范圍，結(jié)節(jié)與前方被膜亦有接觸，總接觸范圍≥25%，且出現(xiàn)被膜中斷(箭)； C.術(shù)后病理證實PTC侵犯右側(cè)甲狀旁腺(HE，×20)

圖2 患者女，51歲，左葉PTC A.US示結(jié)節(jié)與甲狀腺左葉前方被膜接觸范圍0～25%，局部甲狀腺被膜可疑中斷(箭)； B.CEUS示結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜之間存在正常甲狀腺組織，結(jié)節(jié)與被膜無接觸，甲狀腺被膜完整(箭)； C.術(shù)后病理證實為PTC，無甲狀腺被膜外侵犯(HE，×20)

結(jié)合臨床特征，以存在BRAF基因突變陽性、甲狀腺被膜接觸≥25%、被膜中斷3個特征中的2個或以上作為診斷PTC被膜外侵犯標準，BRAF+US的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率分別為76.00%(19/25)、84.62%(88/104)、54.29%(19/35)、93.62%(88/94)及82.95%(107/129)，BRAF+CEUS分別為80.00%(20/25)、90.38%(94/104)、66.67%(20/30)、94.95%(94/99)及88.37%(114/129)。

3 討論

既往文獻[9-10]報道中，PTC被膜外侵犯比例為9.3%～67.1%，差異較大的原因可能與各研究所用入組標準不同有關(guān)。存在被膜外侵犯往往提示10年生存率降低及復(fù)發(fā)率加倍[11]，且影響選擇治療方案，術(shù)前進行準確評估具有重要臨床意義。本研究中19.38%的 PTC(25/129) 經(jīng)病理證實存在被膜外侵犯。

本研究中，約78.99%(94/119)PTC患者BRAF基因突變陽性，與既往文獻[6,12]報道基本一致。BRAF基因位于第7號染色體，發(fā)生突變可致MAPK信號通路持續(xù)性激活，使細胞異常增殖、分化，最終導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[6,12]。已有多項研究[8,12]表明BRAF基因突變陽性與PTC被膜外侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，且BRAF基因突變陽性是提示PTC侵襲性及不良預(yù)后的因素之一。本研究中存在A組BRAF基因突變率顯著高于B組，提示BRAF基因突變與PTC被膜外侵犯之間存在關(guān)聯(lián)；相關(guān)性分析顯示BRAF基因突變與PTC被膜外侵犯之間呈弱相關(guān)(r=0.21)，且在診斷效能評估中，單純BRAF基因突變對PTC被膜外侵犯診斷的準確度僅38.76%，提示BRAF基因突變有可能作為預(yù)測PTC被膜外侵犯的指標，但需與其他指標聯(lián)合應(yīng)用。

在US及CEUS表現(xiàn)中，結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜接觸范圍以及被膜中斷現(xiàn)象在2組之間均有顯著差異。A組甲狀腺被膜接觸范圍及出現(xiàn)被膜中斷的比例均高于B組，且隨著結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜接觸范圍增加，診斷PTC被膜外侵犯的敏感度減低、特異度增加。對敏感度、特異度進行綜合評估，以US、CEUS顯示被膜接觸≥25%為界值時診斷準確度最高，與KWAK等[13]的結(jié)果一致，而與丁珂等[7,14]的結(jié)果不同，前者認為以被膜接觸>0為診斷界值最佳，PARK等[14]則認為以被膜接觸≥50%為界值最佳。本研究結(jié)果顯示，以被膜接觸>0作為診斷指標時，敏感度可達100%，與KAMAYA等[3]研究結(jié)果一致,然而診斷特異度較低、假陽性率高；以被膜接觸≥50%作為診斷界值時，雖然診斷特異度高，但敏感度僅24%；以被膜接觸≥25%作為診斷界值可以達到最好的診斷效果。

將被膜接觸>0、≥25%及被膜中斷用于判斷PTC被膜侵犯，CEUS的準確度均高于US；聯(lián)合BRAF基因進行診斷時，CEUS的準確度也高于US，且敏感度及特異度均有提升。既往研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，CEUS診斷PTC被膜外侵犯效果優(yōu)于US，筆者認為可能原因包括：①CEUS對血流非常敏感，可較清晰地顯示PTC腫瘤本身與正常甲狀腺組織的血供差異，顯示PTC邊界更加清晰和準確；②PTC合并甲狀腺炎癥時，炎癥背景可能會影響US判斷結(jié)節(jié)邊界及與被膜關(guān)系，而CEUS有助于勾畫結(jié)節(jié)的真正邊界；③CEUS顯示甲狀腺被膜內(nèi)微血管較US更有優(yōu)勢，出現(xiàn)甲狀腺被膜外侵犯時，顯示被膜中斷更加清晰。另外，值得注意的是，以US及CEUS顯示被膜接觸>0為界值時，陰性預(yù)測值均為100.00%，即US及CEUS顯示結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜無接觸時，基本可以排除PTC被膜外侵犯。

總之， PTC被膜外侵犯的臨床及超聲特征包括BRAF基因突變陽性、US及CEUS顯示結(jié)節(jié)與被膜接觸≥25%、US及CEUS顯示被膜中斷。CEUS診斷PTC被膜外侵犯的準確度高于US。CEUS聯(lián)合BRAF基因突變對于術(shù)前診斷PTC被膜外侵犯具有重要臨床意義。

本研究的局限性：①為回顧性研究，尚需大樣本前瞻性研究加以證實；②未對CEUS顯示不同范圍被膜外侵犯的診斷價值進行探討。