李進(jìn)葉，孫立新，李 龍，趙 慧，許 挺，田 靜，胡 娜，黃一帆，鞏若箴

(1.山東省耳鼻喉醫(yī)院 山東大學(xué)附屬山東省耳鼻喉醫(yī)院影像科，2.醫(yī)務(wù)部，山東 濟(jì)南 250000；3.山東大學(xué)附屬山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所鞏若箴創(chuàng)新工作室，山東 濟(jì)南 250000)

三維快速液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)磁共振成像(3D FLAIR MRI)可降低腦脊液波動(dòng)偽影[1],反映內(nèi)耳淋巴液組成成分的細(xì)微變化[2]，且經(jīng)靜脈注射釓對(duì)比劑后能顯示患側(cè)內(nèi)耳信號(hào)強(qiáng)化程度。3D FLAIR MRI可分析聽力性內(nèi)耳疾病的病理生理變化，如突發(fā)感音性神經(jīng)性聾、膽脂瘤，耳硬化癥和神經(jīng)鞘瘤等[3-6]。經(jīng)鼓室注射釓對(duì)比劑(鼓室給藥)24 h后，3D FLAIR MRI可分別顯示內(nèi)外淋巴液[7-8]，且能較3D-T1WI和3D-CISS更好地評(píng)估經(jīng)鼓室給藥后組織信號(hào)強(qiáng)度的變化[9]。經(jīng)靜脈注射釓對(duì)比劑(靜脈給藥)4 h后，3D FLAIR MRI也可分別顯示內(nèi)外淋巴液，并同時(shí)顯示雙側(cè)內(nèi)耳是否存在內(nèi)淋巴積水[10-11]。本研究比較兩種給藥方法MRI顯示梅尼埃病患者患側(cè)、健側(cè)外淋巴信號(hào)強(qiáng)度的差異，比較鼓室給藥及靜脈給藥后患耳與健耳MRI信號(hào)強(qiáng)度變化及顯示內(nèi)淋巴積水率的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年8月—11月36例于山東省耳鼻喉醫(yī)院接受內(nèi)耳3D FLAIR MR檢查的單側(cè)梅尼埃病患者(72耳)，隨機(jī)分為2組：鼓室組(n=18)，男7例，女11例，年齡18～67歲，平均(49±14)歲；靜脈組(n=18)，男4例，女14例，年齡15～75歲，平均(50±15)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，臨床診斷為單側(cè)梅尼埃病或可疑梅尼埃??；無中耳、內(nèi)耳炎癥，無MR檢查禁忌證。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery 750w 3T MR 掃描儀，8通道線圈。對(duì)靜脈組予肘靜脈注射雙倍劑量對(duì)比劑釓貝葡胺(GD-BOPTA，莫迪司，0.4 ml/kg體質(zhì)量)，注射完畢后不再經(jīng)靜脈注入藥物，保證相對(duì)穩(wěn)定濃度的對(duì)比劑順利循環(huán)至外淋巴間隙；鼓室組以23號(hào)長針頭經(jīng)鼓膜后下象限向鼓室注入0.3～0.5 ml稀釋(0.1 ml釓劑+0.7 ml鹽水稀釋)對(duì)比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，馬根維顯)，注射完畢后囑患者頭偏向?qū)?cè)45°，避免吞咽，保證對(duì)比劑順利擴(kuò)散至外淋巴間隙，30 min后以同樣方法行對(duì)側(cè)耳注藥。分別在給藥后4 h和24 h行3D FLAIR及3D T2W序列掃描。囑患者仰臥，以聽鼻線為基準(zhǔn)線定位。掃描參數(shù)：3D FLAIR序列：TR 9 000 ms，TE 82.3 ms，TI 2 500 ms，ETL 140，BW 35.7 kHz，NEX 2，F(xiàn)OV 20.5 cm×17.4 cm，矩陣256×256，層厚1.60 mm，掃描時(shí)間5 min 46 s。3D T2W序列：TR 2 500 ms，TE 102 ms，ETL 120，BW 41.7 kHz，NEX 2，F(xiàn)OV 20.5 cm×17.4 cm，矩陣256×256，層厚1.0 mm，掃描時(shí)間2 min 41 s。

1.3 圖像分析 在后處理工作站(Advantage workstation 4.6; GE Medical Systems)分析處理所有3D FLAIR圖像。于3D FLAIR圖像雙側(cè)耳蝸底轉(zhuǎn)最大層面上勾畫1 mm2的ROI[13-14]，在同層腦干中心及一側(cè)小腦半球白質(zhì)中心勾畫4 mm2的ROI(圖1、2)，記錄信號(hào)值。分別計(jì)算2組患側(cè)、健側(cè)耳蝸底轉(zhuǎn)與同層腦干信號(hào)強(qiáng)度比值(cochlea/medulla oblongata ratio， CM)[6]，并計(jì)算同層小腦半球與腦干信號(hào)強(qiáng)度比值(cerebellar white matter/medulla oblongata ratio， WM)，用于確定磁場均勻性[15]。由2名具有7年以上頭頸影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師采用雙盲法分別測量3次，取平均值，將2名醫(yī)師均值的平均值作為最后結(jié)果。

1.4 判定膜迷路積水 以蝸軸平面為基本平面，并與上下層面對(duì)比。前庭積水：以水平半規(guī)管層面為基本平面，分別測量代表內(nèi)淋巴間隙的低信號(hào)區(qū)域及同側(cè)總前庭面積，求其比值R，R=低信號(hào)區(qū)域面積/前庭總面積。參照NAKASHIMA標(biāo)準(zhǔn)[16]判定積水程度：①耳蝸積水：未顯示前庭膜定義為無積水，即陰性；蝸管面積與前庭階面積相等為輕度積水；蝸管面積大于前庭階面積為重度積水；②前庭積水：R≤1/3為陰性；1/31/2為重度積水。耳蝸和前庭積水程度不一致時(shí)，以積水程度較重者作為膜迷路積水程度。分別記錄耳蝸、前庭和耳蝸與前庭同時(shí)積水的例數(shù)。由測量圖像信號(hào)值的兩位醫(yī)師采用雙盲法分別評(píng)估內(nèi)淋巴積水程度。

圖1 患者女，47歲，經(jīng)鼓室給藥24 h后內(nèi)耳3D FLAIR MRI 患側(cè)(實(shí)箭)、健側(cè)(虛箭)耳蝸底轉(zhuǎn)，同層腦干中央(箭頭)和雙側(cè)小腦半球白質(zhì)(雙側(cè)星形)，患側(cè)與健側(cè)CM比值分別為2.58、2.44 圖2 患者女，49歲，經(jīng)靜脈給藥4 h后內(nèi)耳3D FLAIR MRI 患側(cè)(實(shí)箭)、健側(cè)(虛箭)耳蝸底轉(zhuǎn)，同層腦干中央(箭頭)和雙側(cè)小腦半球白質(zhì)(雙側(cè)星形)，患側(cè)與健側(cè)CM比值分別為1.94、1.55前庭內(nèi)淋巴積水

圖3 患者女，47歲，經(jīng)鼓室給藥24 h后內(nèi)耳3D FLAIR MRI顯示左側(cè)前庭內(nèi)淋巴積水(箭)圖4 患者女，49歲，經(jīng)靜脈給藥4 h后內(nèi)耳3D FLAIR MRI顯示左側(cè)前庭內(nèi)淋巴積水(箭)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析2組患者年齡，患側(cè)與患側(cè)、健側(cè)與健側(cè)和組內(nèi)患側(cè)與健側(cè)耳蝸底轉(zhuǎn)和腦干的CM值，以χ2檢驗(yàn)分析2組患者性別及顯示內(nèi)淋巴積水率。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估2名醫(yī)師評(píng)估內(nèi)淋巴積水結(jié)果的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

內(nèi)耳MRI均不存在明顯運(yùn)動(dòng)偽影。2組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.02、P=0.98，χ2=1.18、P=0.28)。2種給藥方法左右側(cè)WM比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(鼓室組:右側(cè)WM比值0.80～1.17，平均1.00±0.10，左側(cè)WM比值0.85～1.19，平均1.02±0.10，t=0.56，P=0.58；靜脈組:右側(cè)WM比值0.64～1.31，平均0.93±0.18，左側(cè)WM比值0.79～1.40，平均0.99±0.18，t=1.06，P=0.30)。

鼓室組患側(cè)CM比值(0.51～3.22，平均1.86±0.74,n=18)高于靜脈組(0.96～1.94，平均1.46±0.31,n=18，t=2.18,P=0.044)，健側(cè)CM比值(0.56～3.62，平均1.68±0.77,n=18)高于靜脈組(0.91～1.65，平均1.26±0.21,n=18，t=2.76,P=0.032)；鼓室組(n=18)健耳CM比值(0.56～3.62，平均1.68±0.77)與患耳(0.51～3.22，平均1.86±0.74)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.06,P=0.805)。靜脈組(n=18)患耳CM比值(0.96～1.94，平均1.46±0.31)高于健耳(0.91～1.65，平均1.26±0.21，t=3.89,P=0.001)。2名醫(yī)師評(píng)估內(nèi)淋巴積水結(jié)果的一致性較好(Kappa=1)。鼓室組顯示內(nèi)淋巴積水率[耳蝸積水0(0/18)、前庭積水27.78%(5/18)和耳蝸與前庭同時(shí)積水72.22%(13/18)]與靜脈組[(耳蝸積水0(0/18)、前庭積水38.89%(7/18)和耳蝸與前庭同時(shí)積水61.11%(11/18))]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.05，P=0.480，見圖3、4)。

3 討論

鼓室給藥和靜脈給藥后內(nèi)耳MR成像均已用于臨床觀察內(nèi)淋巴積水情況。靜脈給藥4 h后，對(duì)比劑經(jīng)血-迷路屏障進(jìn)入外淋巴間隙，可以觀察內(nèi)淋巴積水情況。鼓室給藥24 h后，對(duì)比劑經(jīng)鼓室腔進(jìn)入圓窗膜滲透入耳蝸、前庭和半規(guī)管的外淋巴間隙，使得MRI中的內(nèi)耳外淋巴間隙表現(xiàn)為高信號(hào)，而內(nèi)淋巴間隙表現(xiàn)為低信號(hào)，由此可直接觀察內(nèi)淋巴積水情況。

本研究中鼓室組MRI顯示外淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度高于靜脈組，與既往研究[15]結(jié)果相符。2種途徑給藥后，對(duì)比劑均進(jìn)入外淋巴間隙，而鼓室給藥后對(duì)比劑直接經(jīng)過圓窗膜進(jìn)入外淋巴間隙，故信號(hào)強(qiáng)度較高。本研究鼓室組2例患者內(nèi)耳MRI的CM比值<0.60(1例患側(cè)CM比值0.51，1例健側(cè)0.56)，而靜脈組健側(cè)CM比值最低0.91、患側(cè)最低0.60，提示經(jīng)鼓室給藥后，對(duì)比劑在部分患者不能充分經(jīng)圓窗膜進(jìn)入外淋巴間隙內(nèi)。有報(bào)道[17]指出，約13%內(nèi)耳疾病患者圓窗膜通透性不佳，本研究中1例患者健側(cè)圓窗膜通透性差，提示圓窗膜通透性可能存在個(gè)體差異及左右側(cè)差異。

本研究鼓室組患耳與健耳外淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測是由于梅尼埃病患耳圓窗膜通透性改變不著，或其發(fā)生概率較低。經(jīng)鼓室給藥行內(nèi)耳MRI屬有創(chuàng)檢查，如欲同時(shí)觀察雙側(cè)內(nèi)耳，則需要雙側(cè)分別給藥，有一定局限性，但也是初步判斷藥物在內(nèi)耳分布情況的有效方法[13]。本研究靜脈組患耳外淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度較健耳明顯增高，與既往研究結(jié)果[15,18]類似，提示梅尼埃病患耳血-迷路屏障通透性增高，即血-外淋巴屏障通透性增高，這也反映了梅尼埃病的病理學(xué)改變。

本研究中經(jīng)兩種途徑給藥行內(nèi)耳MRI顯示內(nèi)淋巴積水率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然經(jīng)鼓室給藥MRI外淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度較高，更利于觀察內(nèi)淋巴積水；而經(jīng)靜脈給藥創(chuàng)傷小，其臨床應(yīng)用價(jià)值與經(jīng)鼓室給藥相當(dāng)。臨床應(yīng)根據(jù)患者病情和臨床需求選擇合適的檢查方法。

本研究存在的不足：①2種給藥方法所用藥物不同，且均未設(shè)置正常對(duì)照組；②目前尚無梅尼埃病客觀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，故未對(duì)2組病情程度、基礎(chǔ)疾病等差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；③樣本量小，有待進(jìn)一步完善。