趙 雪，王晶波，陶曉峰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科，上海 200011)

牙源性黏液瘤(odontogenic myxoma, OM)系起源于牙源性間葉組織的良性腫瘤，臨床少見，約占牙源性腫瘤的0.2%～17.7%，其發(fā)病率僅次于成釉細(xì)胞瘤和牙源性角化囊性瘤，在牙源性腫瘤中居第3位[1-3]。OM無(wú)包膜或包膜不完整，具有局部浸潤(rùn)性，保守治療后易復(fù)發(fā)[2]。X線攝影術(shù)(口腔全景片等)是顯示和診斷頜骨病變的基本影像學(xué)方法，OM表現(xiàn)呈多樣性，為單房或多房，呈特征性“網(wǎng)球拍狀”“火焰狀”表現(xiàn)，易與其他牙源性腫瘤及非牙源性腫瘤混淆，或被誤診為惡性腫瘤[4]。CT可清楚顯示OM病變范圍、邊界和骨質(zhì)破壞等[5]，MRI可顯示軟組織及病變內(nèi)部成分。既往OM多見于個(gè)案報(bào)道[6]。本研究分析40例OM的CT和MRI資料，觀察其影像學(xué)特征，以期提高臨床及放射科醫(yī)師對(duì)頜骨OM的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年11月—2018年4月40例于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院確診的頜骨OM患者，男18例，女22例，年齡10～66歲，平均(33.5±13.5)歲，其中23例20～40歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料完整；②OM原發(fā)于頜骨；③經(jīng)手術(shù)病理確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療后病灶；②復(fù)發(fā)性病變。

1.2 儀器與方法 對(duì)40例患者均進(jìn)行CT檢查，對(duì)其中11例行CT增強(qiáng)檢查；5例行平掃M(jìn)R，2例行MR增強(qiáng)檢查。CT檢查采用Philips Brilliance 64排螺旋CT儀，管電壓120 kV，管電流50 mA，層厚5 mm，間距5 mm,矩陣512×512。對(duì)比劑采用碘佛醇，劑量70～80 ml，注射流率2.50 ml/s；重建層厚1 mm。MRI采用Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈，掃描序列及參數(shù)：橫軸位 T1W(TR 615 ms，TE 18 ms)，橫軸位 T2W(TR 2 700 ms，TE 70 ms)，橫軸位抑脂增強(qiáng)T1W(TR 745 ms,TE 8.2 ms),冠狀面增強(qiáng)T1W(TR 550 ms,TE 8.8 ms)；其他參數(shù)相同：矩陣256×256, FOV 260 mm×260 mm,層厚 5 mm，層距1 mm。對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，注射流率2.0 ml/s,劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析 將所有原始CT數(shù)據(jù)傳入Philips Extended Brilliance Workspace工作站，由1名具有3年頭頸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師采用工作站自帶軟件行后處理，包括多平面重組(multiplanar reformation， MPR)和容積再現(xiàn)(volume rendering， VR)。MPR包括冠狀面和與下頜骨走行一致的斜矢狀面，層厚1 mm。由另外2名分別具有5年和7年頭頸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師閱讀所有CT及MRI，意見不一致時(shí)經(jīng)共同探討確定。

2 結(jié)果

40例OM中，35例臨床表現(xiàn)為頜骨緩慢增大的無(wú)痛性腫塊(35/40，87.50%)，2例鼻塞(2/40，5.00%)，1例下唇麻木(1/40，2.50%)，2例(2/40，5.00%)于口腔檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。CT及MRI示病灶最大6.0 cm×8.5 cm×5.0 cm，最小1.0 cm×0.5 cm×0.8 cm；11例(11/40，27.50%)位于上頜骨，29例(29/40，72.50%)位于下頜骨；最多見于下頜后牙區(qū)(19/40，47.50%)，累及下頜骨體部、角部、升支；1例累及雙側(cè)下頜骨。CT平掃均呈膨脹性骨質(zhì)破壞，其中1例呈“日光放射狀”改變(圖1)，8例(8/40，20.00%)骨皮質(zhì)中斷。病灶內(nèi)常見多房伴與病灶周邊垂直或成角的分隔(表1)，24例(24/40，60.00%)呈多房型，其中3例(3/40，7.50%)見直線、彎曲狀纖細(xì)分隔(圖2)；16例(16/40，40.00%)單房型，其中8例(8/40，20.00%)見纖細(xì)骨小梁。40例中，2例累及上頜竇(圖2)，2例見埋伏牙。40例病灶CT值0～58 HU，平均(24.34±12.06)HU，其中36例(36/40，90.00%)病灶呈低密度(圖1)，4例(4/40，10.00%)呈等密度。11例CT增強(qiáng)掃描病灶邊緣均強(qiáng)化，內(nèi)部無(wú)明顯強(qiáng)化(圖1)。5例MRI示病灶與周圍軟組織邊界清楚，4例病灶位于下頜骨、1例位于上頜骨；4例位于后牙區(qū)，1例位于前牙區(qū)。3例T1WI呈均勻等信號(hào)(圖3A)，2例呈均勻稍高信號(hào)；5例T2WI均呈高信號(hào)，內(nèi)部見低信號(hào)線樣分隔(圖3B)。其中2例增強(qiáng)后周邊強(qiáng)化而內(nèi)部無(wú)明顯強(qiáng)化(圖3C)。

3 討論

OM是口腔頜面部少見的良性腫瘤，于1947年首次報(bào)道[7]，目前其病因尚不明確，GONZALEZ-GAL等[8]認(rèn)為可能與破骨細(xì)胞生成相關(guān)的細(xì)胞核因子κ因子活化受體(receptor activator of NF-κB, RANK)、細(xì)胞核因子κB因子活化受體配體(receptor activator of NF-κB ligand, RANK-L)和骨保護(hù)因子(osteoprotegerin, OPG)活化有關(guān)。組織學(xué)上，OM邊界不清，無(wú)包膜或包膜不完整；肉眼見病灶位于骨內(nèi)時(shí)，腫瘤細(xì)胞可能已經(jīng)侵及病灶周邊骨小梁結(jié)構(gòu)[9]。鏡下可見大量黏液樣組織，內(nèi)有疏松排列的星型細(xì)胞、梭形細(xì)胞，以長(zhǎng)胞漿突起相連[10]。

表1 頜骨OM的CT表現(xiàn)(例)

圖1 患者女，46歲，左側(cè)下頜骨OM A.CT斜矢狀位重建示下頜骨下緣骨性分隔垂直于病灶周邊； B.CT增強(qiáng)圖像示病灶局部骨質(zhì)破壞呈“日光放射狀”改變，病灶內(nèi)部未見強(qiáng)化； C.VR示左側(cè)下頜骨OM

圖2 患者女，32歲，右上頜骨OM A.CT平掃骨窗圖像示右上頜骨病灶內(nèi)部纖細(xì)分隔，與病灶周邊垂直或成角； B.CT冠狀位重建圖像示病灶向上突入上頜竇； C.VR示右側(cè)上頜骨OM

圖3 患者男，18歲，左下頜骨OM A.軸位T1WI示左下頜骨后牙區(qū)均勻等信號(hào)； B.冠狀位T2WI示病灶呈不均勻高信號(hào)，內(nèi)見線狀低信號(hào)； C.T1WI增強(qiáng)示病灶周邊明顯強(qiáng)化，中心未見明顯強(qiáng)化

OM好發(fā)于青年，以20～40歲高發(fā)，患者多以頜面部緩慢增大的無(wú)痛性腫塊就診，腫瘤侵及牙槽突時(shí)，可致牙齒松動(dòng)或脫落，壓迫下牙槽神經(jīng)可致下唇麻木等感覺障礙[1,7]。本組40例中，35例(87.50%)以無(wú)痛性腫塊就診；24例(60.0%)存在多房型病灶，其中12例(32.5%)位于下頜后牙區(qū)；18例牙齒脫落，與KHEIR等[1,7]研究結(jié)果一致，而與SIMON等[10]報(bào)道的52.38%牙根吸收發(fā)生率(11/21)略有差異。

CT掃描輔以MPR和VR、尤其斜矢狀位重建圖像，可提供三維解剖信息、骨組織及鄰牙受累等空間情況，顯示直線、彎曲狀纖細(xì)骨小梁或分隔，與腫瘤周邊垂直或成角。本組21例(52.5%)OM可見垂直或成角的特征性分隔，11例(27.5%)病灶內(nèi)見纖細(xì)骨小梁，與既往研究[11-13]結(jié)果相符。本組36例(90.0%)OM為低密度灶，與KHEIR等[1]關(guān)于OM中，等、低密度灶各占50%的結(jié)果略有差異。GOEL等[14]報(bào)道1例OM呈"日光放射"改變，本組中1例見此征象，可能與腫瘤反應(yīng)性新生骨呈放射狀并侵犯周圍軟組織有關(guān)。MRI的軟組織分辨率極高，具有可多參數(shù)、多平面成像，無(wú)電離輻射，不受碘過敏限制等優(yōu)勢(shì)。KAWAI等[15]發(fā)現(xiàn)OM于T1WI和T2WI均呈中等信號(hào)，增強(qiáng)T1WI示腫瘤周邊明顯強(qiáng)化，內(nèi)部無(wú)明顯強(qiáng)化，與其組織學(xué)成分相對(duì)應(yīng)：腫瘤周邊膠原纖維成分與強(qiáng)化部分相對(duì)應(yīng)，內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化區(qū)則對(duì)應(yīng)內(nèi)部黏液成分。本組5例MRI均顯示OM呈纖維與黏液混合病灶，病灶周邊強(qiáng)化，內(nèi)部無(wú)明顯強(qiáng)化，腫瘤邊界均清楚可見，與KAWAI等[15]的結(jié)果基本一致。

OM應(yīng)與其他頜骨腫瘤相鑒別。腫瘤內(nèi)見骨小梁或分隔時(shí)，應(yīng)與成釉細(xì)胞瘤鑒別，后者是頜骨最常見良性腫瘤，其分房呈肥皂泡或蜂窩狀，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化或?qū)嵭圆糠纸Y(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；而OM的分隔呈“網(wǎng)球拍狀”或“火焰狀”，與腫瘤周邊垂直或成角，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化。此外，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛、麻木等侵襲性癥狀時(shí)，需與頜骨骨肉瘤鑒別：OM病灶內(nèi)線樣分隔與骨肉瘤的瘤骨骨針相似，但OM病程進(jìn)展緩慢，骨肉瘤病程進(jìn)展快，伴明顯疼痛、麻木感。

綜上所述，OM較為少見，臨床表現(xiàn)不典型，易與其他頜骨腫瘤混淆。當(dāng)CT示病灶內(nèi)纖細(xì)分隔與周邊骨皮質(zhì)垂直或成角，MRI示病灶內(nèi)囊性成分伴低信號(hào)分隔時(shí)，提示OM可能性大。兩者聯(lián)合診斷頜骨OM具有重要意義。本研究樣本例數(shù)少，有待進(jìn)一步完善。