湯文建，張體江

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，貴州 遵義 563000)

圖1 SCUB合并膀胱憩室 A.CT平掃； B.增強(qiáng)CT示部分囊內(nèi)條狀強(qiáng)化影(箭)； C.冠狀位CT延遲期示腫瘤邊緣及膀胱右側(cè)壁憩室； D.病理圖(HE，×200)

患者男，68歲，因“間斷下腹部疼痛伴肉眼血尿6個月”入院。查體未見異常。尿常規(guī)：尿潛血(+++)，白細(xì)胞(定量)40個/μl，紅細(xì)胞(定量)1 095個/μl。泌尿系超聲檢查提示膀胱占位，左腎結(jié)石。泌尿系CT：膀胱內(nèi)見約6.2 cm×7.0 cm分葉狀軟組織團(tuán)塊，內(nèi)見多發(fā)囊狀低密度區(qū)(圖1A)，增強(qiáng)后實(shí)性成分呈延遲強(qiáng)化，部分囊內(nèi)見條狀強(qiáng)化影(圖1B)；膀胱右側(cè)壁見1.4 cm×1.1 cm囊狀凸起(圖1C)。CT診斷：考慮膀胱癌并膀胱右側(cè)壁憩室。入院15天后行“經(jīng)尿道膀胱鏡檢+血凝塊清除術(shù)+活檢術(shù)”，病理結(jié)果提示高級別浸潤性尿路上皮癌。6天后行經(jīng)尿道膀胱腫瘤姑息性切除術(shù)，術(shù)中見膀胱小梁小房及憩室形成，少量血凝塊，左頂、側(cè)壁約6 cm×5 cm異常贅生物，廣基，沖水不動，沿腫瘤邊緣向中心切除腫瘤，腫瘤邊界不清，基底部深度不清并滲血明顯，未進(jìn)一步切除。術(shù)后病理：鏡下見腫瘤細(xì)胞核大深染，異型性明顯，核分裂象多見，細(xì)胞排列不規(guī)則，極向紊亂(圖1D)。免疫組織化學(xué)：Vim(++)，CK(灶+)，CK5/6(散在+)，P40(灶+)，EMA(小灶+)，CK7(小灶+)，CD56(灶+)，Syn(—)，CgA(—)，S100(—)，SMA(—)，Ki-67(60%+)；符合膀胱肉瘤樣癌(sarcomatoid carsinoma of the urinary bladder， SCUB)。

討論SCUB約占膀胱腫瘤的0.3%，男女比例為3：1，平均確診年齡為66歲，中位生存期為14個月，臨床表現(xiàn)多見血尿，缺乏特異性。膀胱憩室為SCUB的危險因素之一，可繼發(fā)尿液潴留、感染、結(jié)石等，最終導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。SCUB外觀呈息肉狀，廣基，表面常有潰瘍、出血，腫瘤多位于膀胱側(cè)壁，幾乎未出現(xiàn)于膀胱憩室內(nèi)，目前治療以手術(shù)切除為主。

SCUB影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，其平均直徑多>5 cm，呈分葉狀、菜花狀，易見壞死、囊變，增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，以延遲強(qiáng)化方式多見，常伴有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本例病灶最大徑為7 cm，位于膀胱左側(cè)、頂壁，呈分葉狀，可見囊變、壞死且多位于腫瘤外緣，增強(qiáng)后腫瘤實(shí)性成分呈延遲強(qiáng)化，合并膀胱憩室，但病灶位于憩室外，符合SCUB表現(xiàn)。腫瘤外緣囊變、壞死及囊內(nèi)條狀強(qiáng)化可能是SCUB的特征性CT表現(xiàn)。SCUB的肉瘤樣化生可發(fā)生于腫瘤各個區(qū)域，因此囊性成分可位于腫瘤外緣；部分囊內(nèi)條狀強(qiáng)化影可能對應(yīng)肉瘤樣變內(nèi)的新生血管或分隔。SCUB膀胱癌、膀胱轉(zhuǎn)移瘤及其他膀胱少見腫瘤鑒別困難，最終確診依賴病理檢查。