孟曉嬌，霍曉光，王 濤，劉 曉，趙 玲

(淄博市中心醫(yī)院心臟超聲科，山東 淄博 255100)

圖1 左心房黏液瘤脫落致全身多發(fā)血管栓塞 A.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖； B.顱腦CT平掃； C.左側(cè)下肢股淺動(dòng)靜脈CDFI圖像 (LA：左心房；LV：左心室；M：等回聲團(tuán)；LFSA：左股淺動(dòng)脈；LFSV：左股淺靜脈)

患者女，48歲，因“活動(dòng)后胸悶、氣促20天，伴心慌、四肢無(wú)力，夜間不能平臥，加重1周”就診；既往無(wú)高血壓及腦血管疾病史。查體：胸部叩診呈清音，雙肺呼吸音清；心前區(qū)叩診相對(duì)濁音界增大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯心臟雜音。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：左心房?jī)?nèi)探及約45 mm×40 mm等回聲團(tuán)(圖1A)，活動(dòng)度大，舒張期部分瘤體通過(guò)二尖瓣進(jìn)入左心室，收縮期回縮入左心房，可見窄蒂附著于房間隔，三尖瓣輕度反流，中度肺動(dòng)脈高壓65 mmHg；考慮黏液瘤可能。入院當(dāng)天下午突發(fā)癲癇，四肢抽搐，口吐白沫；對(duì)癥處理后癥狀逐漸控制。1 h后呼吸逐漸加深加快，呼吸30～40次/分，氧飽和度95%～99%，血壓 150 mmHg/82 mmHg，深昏迷狀態(tài)，四肢濕冷，聽診雙肺呼吸音低，心音低鈍，未捫及雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)。床旁超聲心動(dòng)圖：左心房?jī)?nèi)未見等回聲團(tuán)，左心室射血分?jǐn)?shù)56%；考慮黏液瘤脫落。顱腦CT平掃：左側(cè)顳頂部腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大片狀低密度灶，左側(cè)側(cè)腦室受壓變形，左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死(圖1B)。隨患者病情加重，出現(xiàn)雙下肢小腿花斑，雙上肢發(fā)紺，尿量減少，循環(huán)功能不能維持，收縮壓最低降至45 mmHg。入院第3天床旁心臟、雙側(cè)頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及雙側(cè)上下肢動(dòng)脈超聲檢查：左心室前壁運(yùn)動(dòng)減低，左心室射血分?jǐn)?shù)下降至39%；腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂外及股總動(dòng)脈流速減低，阻力增高；雙側(cè)股淺、腘、足背動(dòng)脈腔內(nèi)充填低回聲(圖1C)，CDFI未探及彩色血流信號(hào)，雙側(cè)橈動(dòng)脈流速減低；考慮栓塞可能性大。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白及心房鈉尿肽明顯升高。臨床診斷：考慮左心房黏液瘤破裂致多發(fā)血管栓塞，包括腦、下肢血管、腎動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈栓塞可能?；颊呒覍俜艞墦尵?。

討論黏液瘤是較為常見的心臟原發(fā)性良性腫瘤，在心臟良性腫瘤中約占30%～50%。約95%的黏液瘤發(fā)生于心房，最常見于左心房。左心房黏液瘤最常見的發(fā)生部位是房間隔卵圓窩附近，瘤體根部大多有較多纖維組織和較短蒂與房間隔相連，其外形多樣，外觀富有光澤，表面呈半透明膠凍樣，可有血栓附著，質(zhì)脆易出血，易脫落；脫落的瘤體可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞。左心房黏液瘤臨床表現(xiàn)取決于瘤體大小、形狀、附著部位、活動(dòng)度、瘤體碎片和表面血栓脫落情況，其主要癥狀為血流阻塞、栓塞及全身癥狀。20%～45%的左心房黏液瘤患者首發(fā)癥狀為栓塞。超聲心動(dòng)圖是確診本病的重要手段，一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。本例患者為中年女性，全身多發(fā)血管栓塞，結(jié)合左心房?jī)?nèi)等回聲團(tuán)消失，考慮黏液瘤脫落致體循環(huán)栓塞可能；但其住院后以癲癇為首發(fā)表現(xiàn)，后續(xù)休克表現(xiàn)，休克晚期彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)也可伴發(fā)多部位栓塞，因此診斷有待商榷。