王春梅，莊曉晨，關麗娜，穆玉明

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟超聲診斷科，新疆 烏魯木齊 830011)

經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention， PCI)極大改善了冠狀動脈病變患者的臨床癥狀及預后。研究[1]證實，血流再灌注后，左心室缺血心肌功能可逐漸恢復。近年有關缺血心肌血流再通后右心室結構及功能改變引起關注，然而受限于右心室(right ventricular， RV)復雜幾何形態(tài)，有關PCI術后RV功能改變的研究較少。三維超聲為三維斑點追蹤成像(three-dimensional speckle tracking imaging， 3D-STI)已用于評價右心功能[2-4]。本研究采用3D-STI定量評價冠狀動脈單支重度病變患者PCI術前、術后RV功能變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—12月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院經冠狀動脈造影(coronary arteriography， CAG)證實冠狀動脈單支重度病變并成功接受PCI者為病例組；以同期CAG結果正常及無慢血流的住院患者為對照組；2組患者左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)均>50%，且心臟超聲檢查未見節(jié)段性室壁運動異常。排除心肌病、心肌梗死、瓣膜病、嚴重心律失常、先天性心臟病及其他器質性心臟疾病者。對照組于造影前，病例組于PCI術前、術后1、3個月行常規(guī)二維及三維超聲心動圖檢查。排除4例術后失訪者及3例超聲圖像質量不佳者，最終納入67例，病例組25例，男20例，女5例，年齡41～77歲，平均(57.9±10.6)歲；對照組42例，男27例，女15例，年齡36～76歲，平均(54.3±10.3)歲。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。

冠狀動脈單支重度病變定義：CAG示3支主要冠脈[右冠狀動脈(right coronary artery, RCA)、左冠狀動脈回旋支(left circumflex coronary artery, LCx)及左冠狀動脈前降支(left anterior descending artery, LAD)]中1支狹窄≥75%，其余2支主要冠狀動脈無狹窄或狹窄程度<50%。病例組中7例RCA、4例LCx、14例LAD重度病變。

1.2 超聲心動圖檢查 采用GE Vivid E9超聲儀，以M5S探頭獲取常規(guī)二維圖像，于心尖四腔心切面測量右心室基底段內徑、中間段內徑及長徑(RVD1、RVD2、RVD3)；描記右心室心內膜獲取RV舒張末期面積(RV end-diastolic area， RVAd)及RV收縮末期面積(RV end-systole area， RVAs)，計算二維(two dimensions， 2D)下RV面積變化率(fractional area change， FAC-2D)，計算方式為(RVAd-RVAs)/RVAd；M型模式下獲取RV側壁三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion， TAPSE-2D)；以脈沖組織多普勒(pulsed-wave tissue Doppler imaging， PW-TDI)模式測量三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度(Sa)、舒張早期及舒張晚期峰值速度(Ea和Aa)。測得Aa波止至下一Ea波始的間期(a')及Sa波起止時間(b')，(a'-b')即等容收縮期(isovolumic contraction time， IVCT)與等容舒張期(isovolumic relaxation time， IVRT)之和，b'即射血時間(ejection time， ET)。計算右心室心肌功能指數(shù)(RV myocardial performance index, RVMPI)=(IVCT+IVRT)/(ET)×100%，即(a'-b')/b'[5]。

以全矩陣陣列換能器(4V)于心尖四腔心切面獲取三維圖像，在完整囊括雙心室腔前提下將深度和扇窗調至最小[6]，保持采集幀頻>40%心率，調節(jié)增益以清晰顯示RV心內膜面，囑患者呼氣末屏氣后連續(xù)采集4個心動周期，獲取RV三維全容積圖像。將圖像導入Echo PAC三維應變軟件，在4D RV Volume(TT)模式下進行脫機分析。軟件自動切分心臟三維全容積圖像生成6個視圖，點擊Beutel Revision，程序自動勾畫出心內膜輪廓，適當結合手動調整追蹤曲線，使肌小梁及調節(jié)束包含在右心室腔內；點擊Tracking Revision, 以斑點追蹤技術自動追蹤RV輪廓，生成RV三維(three-dimensional， 3D)模型(圖1)；獲取RV容積和收縮功能參數(shù)，包括RV收縮末期容積(RV end-systolic volume, RVESV)、RV舒張末期容積(RV diastolic-systolic volume, RVEDV)、RV射血分數(shù)(RV ejection fraction, RVEF-3D)和RV每搏輸出量(stroke volume， SV)，以及RV游離壁(freewall， FW)和室間隔(Septum， Sep)縱向應變(RV longitudinal strain， RVLS)。由同一醫(yī)師分析所有三維指標，均測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0和MedCalc 11.4.2統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。采用兩獨立樣本t檢驗比較2組右心室功能參數(shù)。對病例組PCI術前、術后右心室功能參數(shù)比較采用單因素重復測量方差分析。以χ2檢驗比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

隨機抽取15例，以雙盲法再次測量TAPSE-3D、RVFAC、FW-RVLS和Sep-RVLS進行重復性檢測，以盲法分析組間及組內變異。

2 結果

2組患者性別、年齡、血糖、血脂、血壓、體表面積( body surface area, BSA)和吸煙飲酒史、冠心病家族史及高血壓病史差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.1 常規(guī)二維超聲心動圖 病例組PCI術前RVMPI大于對照組(P<0.05)，其他右心室二維參數(shù)變化差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1、3個月RVMPI較術前減小(P<0.05)，術后1個月時RVMPI與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 三維斑點追蹤心動圖 病例組PCI術前Sep-RVLS、FW-RVLS及TAPSE-3D較對照組降低(P均<0.05)，RVEDV、RVESV、SV、RVEF、RVFAC-3D與對照組差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后1、3個月Sep-RVLS、FW-RVLS及TAPSE-3D較術前均顯著增加(P均<0.05)，術后1個月TAPSE-3D與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)， 術后3個月Sep-RVLS和FW-RVLS仍低于對照組(P均<0.05)，見表2。

分析罪犯血管，發(fā)現(xiàn)RCA重度狹窄患者FW-RVLS降低更明顯，顯著低于罪犯血管為LAD和LCx者(P均<0.05)；Sep-RVLS及其他指標在不同罪犯血管間差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表3。

2.3 重復性檢驗 3D-STI所得指標的一致性尚好。FW-RVLS、Sep-RVLS和TAPSE-3D觀察者組內平均差分別為-0.38[95%CI(-2.89,2.13)]-0.57[95%CI(-3.06,1.92)]和0.73[95%CI(-0.71,2.17)]，95%一致性界限(95% LoA)分別為(-13.65%，12.89%)，(-13.77%，12.63%)，(-5.82%，7.11)mm。FW-RVLS、Sep-RVLS和TAPSE-3D觀察者組間平均差分別為-0.87[95%CI(2.18,0.43)]0.74 [95%CI (-0.56,-2.04)]和0.29[95%CI(5.84,-4.36)], 95% LoA分別為(-7.78，6.03)%，(-6.11，7.59)%， (-6.89，8.36)mm。

表1 2組一般資料對比

圖1 RV 3D模型 A.三維分析RV的定位和解剖標志，斑點追蹤技術自動追蹤并顯示RV輪廓； B.對照組典型三維分析圖像； C.病例組典型三維分析圖像

表2 2組超聲心動圖指標比較(±s)

表2 2組超聲心動圖指標比較(±s)

組別常規(guī)二維參數(shù)RVD1(mm)RVD2(mm)RVD3(mm)RVFAC-2D(%)TAPSE-2D(mm)RVMPI病例組(n=25) 術前33.33±4.9126.70±5.1565.14±4.8547.31±6.3423.69±1.900.49±0.08a 術后1個月32.69±5.4226.93±4.6264.24±4.5147.52±6.6523.89±1.700.45±0.08b 術后3個月33.56±4.5027.41±4.9b64.55±5.8747.64±6.6923.97±1.67b0.45±0.08b對照組(n=42)32.21±5.0727.20±6.3463.95±5.8947.95±6.6524.16±1.830.41±0.10組別3D-STI參數(shù)RVEDV(ml)RVESV(ml)RVSV(ml)RVEF-3D(%)FW-RVLS(%)Sep-RVLS(%)RVFAC-3D(%)TAPSE-3D(mm)病例組(n=25) 術前61.80±10.1132.26±6.9429.54±5.6247.89±6.02-19.45±4.31a-12.76±4.11a46.05±7.2212.12±3.21a 術后1個月61.41±11.0632.04±7.4129.37±5.6348.01±5.64-22.94±3.79ab-14.11±3.95ab46.12±6.9513.91±3.27b 術后3個月60.86±11.6631.48±7.5629.37±5.93b48.46±5.65b-24.30±3.42abc-15.26±3.82abc46.49±6.94b14.69±3.36bc對照組(n=42)60.91±10.8330.37±5.5230.54±6.2350.04±3.80-26.63±4.60-17.68±4.3447.09±6.1815.65±3.66

注：a：與對照組比較，P<0.05；b：與術前比較，P<0.05；c：與術前1個月比較，P<0.05

表3 病例組罪犯血管間比較

注：e：與術前比較，P<0.05；f：與術前1個月比較P<0.05；g：與LAD比較，P<0.05；h：與RCA相比，P<0.05；i：與LCx比較，P<0.05

3 討論

由于共用室間隔并經周圍心包的介導，左、右心室結構上互為整體，功能上相互影響，RV功能改變影響左心室功能；冠心病患者RV受累可能導致血流動力學不穩(wěn)定、房室傳導阻滯及住院死亡率增加。RV受累的冠心病患者在治療及預后方面均與單純左心缺血有所區(qū)別，故早期識別RV功能異常對指導臨床治療及預后評估具有重要意義[7]。通過三維立體成像，3D-STI技術可在空間上逐幀追蹤心肌運動軌跡并量化其形變程度，更全面地反映RV功能[8]。本研究采用RT-STI技術檢測選取不伴有心肌梗死的單支重度冠脈病變患者，觀察PCI術前后RV功能變化。

RV內徑、RVEDV及RVESV主要反映RV形態(tài)改變，Sep-RVLS、FW-RVLS及TAPSE反映右心室縱向收縮功能，RVEF及RVFAC反映右心室收縮功能。本研究發(fā)現(xiàn)病例組PCI術前RV功能受損，主要體現(xiàn)在整體功能及縱向收縮功能。RVMPI可綜合評價RV整體功能[9]。本研究中病例組RVMPI較對照組增大，提示其RV功能受損。RV重塑初始階段，縱向收縮功能逐漸下降，而橫向收縮功能則由于表層圓周纖維作用反而增加[10]。RV本身耐缺血缺氧能力更強，右心室功能性變化早于形態(tài)變化，且最先表現(xiàn)為縱向收縮功能下降，而心臟整體收縮功能則由于橫向收縮功能代償而尚未表現(xiàn)出顯著下降。

RV心肌缺血時，可保留最低限的供氧能力，以保護心肌處于“頓抑”狀態(tài)，而非心肌細胞直接壞死[11]。GORTER等[12]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者PCI術后RV頓抑心肌功能逐漸恢復，術后隨訪4個月，幾乎未見永久性RV心肌損傷。POPESCU等[13]的大樣本隨訪研究證實RV收縮功能在急性心肌梗死后6個月中逐漸改善。本研究發(fā)現(xiàn)可反映右室整體功能的RVMPI術后早期即開始恢復，同時RV縱向收縮功能亦逐漸恢復，但PCI術后3個月與對照組依有差異，提示患者大部分心肌處于活性保留的“冬眠”或“頓抑”狀態(tài)，而非“壞死”，PCI再灌注治療后RV功能得以改善，且早期恢復更快，與MASCI等[14]的結果一致。PCI術后3個月僅三維應變指標與對照組相比降低(P<0.05)，提示3D-STI對定量評價冠脈病變患者PCI術后RV功能變化較常規(guī)二維指標具有優(yōu)勢。

本研究病例組中重度病變血管為RCA者FW-RVLS減小更明顯，提示該類患者RV功能受損更為明顯，可能與RV主要受RCA供血有關；而Sep-RVLS在不同血管病變患者間變化不明顯，與HUTTIN等[15]的結果一致，提示間隔應變對反映心肌梗死的位置不具特異性，主要與LAD與RCA共同影響室間隔供血有關，進一步提示FW-RVLS顯著降低對于識別右冠狀動脈狹窄有較好提示意義。病例組治療后不同病變血管患者RV功能無明顯差異(P>0.05)，而罪犯血管為RCA者RV功能改善較其他2支病變患者更明顯，提示冠脈病變患者RV功能障礙可能主要由于冠脈狹窄對RV心肌造成的直接性缺血損傷。

本研究的局限性：①采集3D-STI圖像對透聲條件和操作者經驗要求較高，圖像質量受透聲條件和二維圖像質量影響；②心臟作為一個整體，左右心室互相影響，同時測量左心室各功能指標及右心室舒張功能指標，有助于更為客觀地分析RV功能變化；③樣本量小，需進一步擴大樣本量進行分析。

總之，冠狀動脈單支重度病變患者RV功能受損，在RCA為罪犯血管者更為明顯；PCI術后RV功能較術前有所改善。3D-STI對定量評價冠狀動脈單支重度病變患者PCI術后RV功能變化具獨特優(yōu)勢；FW-RVLS降低對RV功能受損具有較好提示意義。