林 穎

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518028）

子癇前期（PE）是妊娠期特有的并發(fā)癥，常導(dǎo)致母兒不良妊娠結(jié)局，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)PE發(fā)病率為2%～6%，主要臨床表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓及蛋白尿，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕度與重度。重度子癇前期可導(dǎo)致腦血管意外、肺水腫、心衰、凝血功能障礙、腎衰、胎盤(pán)早剝、HELLP綜合征、胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥。雙胎妊娠PE發(fā)病率是單胎妊娠的2～3倍，上述不良妊娠結(jié)局發(fā)生率更高，程度更嚴(yán)重。目前對(duì)于單胎妊娠并發(fā)子癇前期的高危因素研究較多，而對(duì)雙胎妊娠并發(fā)重度子癇前期的高危因素研究相對(duì)較少。本文探討雙胎妊娠并發(fā)重度子癇前期高危因素，為今后雙胎妊娠圍產(chǎn)期管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2018年6月至2019年6月在深圳市婦幼保健院住院分娩的雙胎妊娠并發(fā)重度子癇前期的33例孕婦為研究組，隨機(jī)選取同期無(wú)妊娠期高血壓的雙胎妊娠孕婦33例為對(duì)照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠≥24周或產(chǎn)后診斷重度子癇前期的雙胎妊娠孕婦。重度子癇前期、妊娠期糖尿?。℅DM）、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）的診斷依據(jù)8版《婦產(chǎn)科學(xué)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒結(jié)構(gòu)異常及單絨毛膜性雙胎特有并發(fā)癥；有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，如心臟病、慢性高血壓、孕前糖尿病、孕前膽汁淤積癥、急慢性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、外科急腹癥等。

1.3 一般情況

孕婦年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕期增重、孕次、產(chǎn)次、受孕方式是否為體外受精（IVF）、絨毛膜性質(zhì)為雙絨毛膜性（DC）還是單絨毛膜性（MC）、分娩孕周、新生兒出生體重、產(chǎn)后24 h出血量。

1.4 妊娠結(jié)局

比較兩組剖宮產(chǎn)率，＜34周分娩率，≥36周分娩率，小于胎齡兒、新生兒窒息、GDM、ICP、前置胎盤(pán)、宮縮乏力、產(chǎn)后出血、兩胎體重不一致（雙胎出生體重相差25%）所占比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

研究組孕前BMI高于對(duì)照組，胎次、分娩孕周、新生兒出生體重均?。ǖ停┯趯?duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

研究組＜34周分娩率、小于胎齡兒發(fā)生率、兩胎體重不一致率、低蛋白血癥發(fā)生率高于對(duì)照組；孕周≥36周發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）。對(duì)照組有1例，孕26w+4合并嚴(yán)重胎兒生長(zhǎng)受限，患者選擇放棄，予以引產(chǎn)。兩組剖宮產(chǎn)率，新生兒窒息、GDM、ICP、前置胎盤(pán)、宮縮乏力、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表2。

2.3 高危因素分析

研究組孕前BMI≥28 kg/m2、妊娠期亞臨床甲減發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05），兩組比較無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表3。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

研究組對(duì)照組F值P組別 孕次（次）2.03±1.04 2.03±1.31 1.06＞0.05年齡（歲）31.84±3.53 33.48±4.84 2.95＞0.05胎次（次）0.27±0.45 0.61±0.75 8.60＜0.05 BMI（kg/m2）22.78±3.59 21.43±2.30 6.22＜0.05增重（kg）17.51±5.86 16.02±4.64 0.54＞0.05分娩孕周（周）35.24±1.99 37.00±0.69 11.12＜0.05出生體重①（g）2 262±491 2 742±252 11.47＜0.05出生體重②（g）2 047±541 2 641±236 13.54＜0.05產(chǎn)后 24 h出血量（ml）362±148 328±110 2.26＞0.05

表2 兩組妊娠結(jié)局比較（n）

表3 重度子癇前期高危因素分析[n（%）]

3 討論

3.1 孕前高BMI、孕期增重與重度子癇前期的相關(guān)性

孕前超重及肥胖的雙胎妊娠孕婦易發(fā)生子癇前期和妊娠期糖尿病[3]，原因?yàn)椋悍逝终叨鄶?shù)存在明顯胰島素抵抗及糖耐量異常[4]，且肥胖孕婦血脂較高。研究發(fā)現(xiàn)，高胰島素血癥、高脂血癥、代謝綜合征等均會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致子癇前期[5]。本研究中，研究組孕婦孕前BMI較對(duì)照組孕婦高，差異有顯著性，與上述結(jié)論一致。耿小妍等[3]回顧性分析1 297例雙胎妊娠孕婦發(fā)現(xiàn)，孕期增重過(guò)多會(huì)增加體重正常孕婦子癇前期風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院[5]推薦雙胎妊娠孕婦孕前正常體重（BMI為18.5～24.9 kg/m2）孕婦，孕期增重 17～25 kg；超重（BIM為 25～30 kg/m2）孕婦，增重 14～23 kg；肥胖（BMI≥30 kg/m2）孕婦，增重9～17 kg為宜。本研究中，研究組孕期增重高于對(duì)照組，但差異無(wú)顯著性，可能與樣本量過(guò)小有關(guān)。

3.2 妊娠期亞臨床甲減與重度子癇前期的相關(guān)性

本研究顯示，雙胎妊娠孕婦合并亞臨床甲減時(shí)，重度子癇前期發(fā)生率升高，差異有顯著性。陳莎等[6]研究發(fā)現(xiàn)，重度子癇前期孕婦孕晚期FT3水平、FT4水平均明顯低于對(duì)照組，且與對(duì)照組及孕早期相比，差異有顯著性，提示重度子癇前期的發(fā)生與甲狀腺功能異常相關(guān)。甲減增加子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制是：（1）甲狀腺素水平降低會(huì)導(dǎo)致血漿一氧化氮（NO）含量下降，引起血管內(nèi)皮損傷，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。（2）甲狀腺功能減退對(duì)代謝有影響，甲狀腺素水平降低導(dǎo)致脂代謝紊亂和高脂血癥，加重血管病變，甲狀腺素不足會(huì)增強(qiáng)組織細(xì)胞胰島素抵抗，而胰島素抵抗與子癇前期密切相關(guān)，甲狀腺素不足易導(dǎo)致水鈉潴留，導(dǎo)致子癇前期[7]。本研究為亞臨床甲減的孕婦均給予甲狀腺激素替代治療，定期復(fù)查，但妊娠晚期患者還是發(fā)展為重度子癇前期，提示自身免疫異?？赡芘c重度子癇前期相關(guān)，需進(jìn)一步深入研究。

3.3 產(chǎn)次、年齡、絨毛膜性質(zhì)、IVF與重度子癇前期的相關(guān)性

2014年，Taguchi等[8]對(duì)2002—2011年單中心雙胎妊娠孕婦進(jìn)行回顧性分析，165例雙胎妊娠孕婦發(fā)展為妊娠期高血壓和子癇前期，其中72%的孕婦為初產(chǎn)婦。故初產(chǎn)婦為PE顯著危險(xiǎn)因素（95%CI：1.21～2.61）。本研究中，研究組胎次明顯少于對(duì)照組，差異有顯著性。但是研究組中24（72.7%）例孕婦為初產(chǎn)婦，與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性，可能與樣本量不足有關(guān)。

2019年，Laine等[9]通過(guò)對(duì)16 174例雙胎妊娠孕婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，30～34歲，35～39歲以及40以上孕婦PE發(fā)生率分別為11.3%、11.1%和14.7%。Lee等[10]對(duì)1 936例雙胎妊娠孕婦的并發(fā)癥進(jìn)行研究，未發(fā)現(xiàn)PE發(fā)生率與高齡顯著相關(guān)，與本研究結(jié)論一致。故年齡與雙胎妊娠并發(fā)PE的相關(guān)性還需更多樣本、多中心研究進(jìn)一步明確。

Sparks等[11]對(duì)695例不同絨毛膜性雙胎妊娠并發(fā)PE的孕婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，雙絨毛膜雙胎妊娠孕婦輕度子癇前期發(fā)生率（21.1%）高于單絨毛膜雙胎妊娠孕婦（10.8%）。重度子癇前期發(fā)生率因孕周不同存在差異，28～32周雙絨毛膜雙胎妊娠PE發(fā)生率高于單絨毛膜雙胎妊娠，而孕周＜28周與孕周≥32周時(shí)，兩者PE發(fā)生率無(wú)明顯差異。本研究中，研究組與對(duì)照組絨毛膜性質(zhì)無(wú)顯著性差異，與上述結(jié)論部分一致。

Okby等[12]對(duì)4 428例雙胎妊娠孕婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，314（7.1%）例發(fā)生子癇前期，IVF子癇前期發(fā)生率（13.8%）比自然受孕雙胎妊娠PE發(fā)生率高（7.6%）。可見(jiàn)，IVF為雙胎妊娠PE的高危因素。這可能與IVF術(shù)前應(yīng)用促排卵藥物、IVF術(shù)后應(yīng)用黃體支持藥物引起體內(nèi)環(huán)境變化有關(guān)[13]。本研究未發(fā)現(xiàn)以上因素為雙胎妊娠孕婦發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)因素，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，雙胎妊娠并發(fā)重度子癇前期預(yù)后不良，常導(dǎo)致嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，應(yīng)以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)管理為主，早期識(shí)別高危人群，將孕前體重控制在適宜水平，針對(duì)妊娠早期甲減者，及時(shí)給予甲狀腺激素替代治療，定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，降低重度子癇前期發(fā)生率，最大程度保證雙胎妊娠母嬰安全。