張 莉 ，劉錦隆 ，董 莉 ，李 立

（1.甘肅寶石花醫(yī)院/蘭州石化總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

鼻腔手術(shù)多在全身麻醉下完成，鼻腔血管豐富，術(shù)中容易出血，麻醉蘇醒期風(fēng)險(xiǎn)高。此外，手術(shù)會(huì)造成鼻腔黏膜損傷，使患者產(chǎn)生劇烈疼痛，并且術(shù)后鼻腔填塞也會(huì)影響呼吸，使患者感到不適。麻醉蘇醒期因麻醉迅速變淺，而雙側(cè)鼻腔被填塞，再加上氣管導(dǎo)管及吸痰刺激很容易引起躁動(dòng)，患者往往會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，如血壓升高、心率加快，同時(shí)還會(huì)發(fā)生鼻腔內(nèi)出血，甚至有出現(xiàn)喉痙攣、反流窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能消除或減輕患者的疼痛，還能促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間[1]。臨床上，選擇安全、有效的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方案十分重要。本研究將舒芬太尼分別聯(lián)合右美托咪定（DEX）與地佐辛用于鼻腔手術(shù)，觀察術(shù)后麻醉蘇醒及鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2014年11月至2018年10月行鼻腔手術(shù)的患者60例，性別不限，年齡25～55歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥物過敏史，嚴(yán)重心血管疾病，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，妊娠或哺乳期婦女。將患者隨機(jī)分為兩組，每組30例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者均在全身麻醉下行鼻腔手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持手段相同。手術(shù)結(jié)束前30 min，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物如下：Y（DEX+舒芬太尼）組：舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，H130315）1.6 μg/kg+DEX（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20110097）2.0 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液 100 ml。D（地佐辛+舒芬太尼）組：舒芬太尼注射液1.6 μg/kg+地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，HI-120080329）10 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定：背景輸注速度2 ml/h，單次按壓0.5 ml，鎖定時(shí)間 15 min，總量 100 ml，鎮(zhèn)痛時(shí)間 48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉蘇醒情況 由專人觀察記錄兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間。

1.3.2 致痛物測(cè)定 于術(shù)前及術(shù)后24、48 h采集患者外周靜脈血，使用EHSA法測(cè)定血清中P物質(zhì)及5-羥色胺等致痛物水平。

1.3.3 疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分 觀察兩組術(shù)后6、12、24、48 h視覺模擬（Visual Analogue Scale，VAS）及 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。VAS評(píng)分：0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛，分值越高疼痛越嚴(yán)重。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為煩躁；2分為能安靜合作；3分為嗜睡，但能聽從指令；4分為睡眠，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對(duì)刺激無反應(yīng)。

1.3.4 鎮(zhèn)痛滿意度 鎮(zhèn)痛48 h后，記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，分為優(yōu)、良、一般、差4個(gè)等級(jí)，滿意度=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.5 不良反應(yīng) 觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，并積極給予對(duì)癥治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料以例數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后麻醉蘇醒情況比較（見表1）

表1 兩組術(shù)后麻醉蘇醒情況比較（±s，min）

表1 兩組術(shù)后麻醉蘇醒情況比較（±s，min）

注：與 D組比較，△P＜0.05

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間13.8±1.5 11.5±2.2△呼之睜眼時(shí)間17.6±1.1 14.8±3.6△D組Y組拔管時(shí)間20.1±2.3 17.3±4.5△

兩組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間比較，Y組均較D組短（P＜0.05），差異有顯著性。

2.2 兩組術(shù)后致痛物測(cè)定情況（見表2）

表2 兩組術(shù)后致痛物水平比較（±s，nmol/L）

表2 兩組術(shù)后致痛物水平比較（±s，nmol/L）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與 D組比較，△P＜0.05

組別P物質(zhì)5-羥色胺術(shù)后48 h 34.6±3.6 34.2±4.1術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 317.0±11.2 313.8±19.6術(shù)前 術(shù)后24 h D組Y組73.2±8.6 55.7±6.1 70.1±10.5 54.7±11.6 398.2±41.1*462.7±52.8△357.6±37.2*415.7±43.1△

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后24、48 h P物質(zhì)及5-羥色胺水平均升高（P＜0.05）；與 D組比較，Y組術(shù)后 24、48 h 5-羥色胺水平較高，P物質(zhì)水平較低（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS和Ramsay評(píng)分比較（見表3）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS和Ramsay評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS和Ramsay評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)后 6 h比較，△P＜0.05；與 D組比較，*P＜0.05

指標(biāo) 術(shù)后6 h 3.12±0.28 3.24±0.31 2.81±0.36 2.86±0.29術(shù)后12 h 2.91±0.33△2.75±0.26△2.67±0.31 2.48±0.25△VAS評(píng)分Ramsay評(píng)分組別D組Y組D組Y組術(shù)后24 h 2.57±0.26△2.16±0.24*2.40±0.29△2.23±0.21*術(shù)后48 h 1.87±0.23△1.62±0.21*2.24±0.19△2.03±0.17*

與術(shù)后6 h比較，D組術(shù)后12、24、48 h VAS評(píng)分均下降（P＜0.05），術(shù)后 24、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均下降（P＜0.05），Y組術(shù)后 12、24、48 h VAS評(píng)分及 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均下降（P＜0.05）；與 D 組比較，Y 組術(shù)后 24、48 h VAS 評(píng)分較低（P＜0.05），12、24、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較低（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較（見表4）

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較[n（%）]

術(shù)后48 h，組織患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)，Y組鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于D組（z=-2.860 P=0.002＜0.01），組間比較差異有顯著性。

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)

兩組術(shù)后均出現(xiàn)惡心、嗜睡以及呼吸抑制等不良反應(yīng)，D組共出現(xiàn)不良反應(yīng)6例（20%）與Y組的4例（13%）比較差異無顯著性，積極對(duì)癥處理后，癥狀均消失。

3 討論

3.1 術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的傷害性刺激越來越受到重視

術(shù)后疼痛是傷害性刺激，通常伴有呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)的不良反應(yīng)，也可能導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝、免疫、心理和精神障礙。術(shù)后疼痛控制不良也可能是神經(jīng)病理性疼痛的重要原因[2]。有報(bào)道顯示，術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥可以發(fā)揮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，提高患者術(shù)后舒適度[3]。鼻腔手術(shù)創(chuàng)傷及鼻腔填塞可引起術(shù)后劇烈疼痛，而患者雙側(cè)鼻腔填塞使鼻腔阻力增大，通過鼻—肺反射致支氣管收縮，肺順應(yīng)性降低、阻力增高，從而使肺通氣量下降[4]。臨床常用的阿片類藥物，對(duì)呼吸均有不同程度的影響，大劑量使用可加重呼吸抑制，引起缺氧和二氧化碳蓄積，并可導(dǎo)致心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)，使其在臨床中的使用受到一定限制[5]。

3.2 DEX在術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

DEX是一類高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，該物質(zhì)是美托嘧啶的右旋異構(gòu)體，具有較強(qiáng)的抑制交感神經(jīng)活性，在抗焦慮、鎮(zhèn)痛、催眠等方面具有良好效果[6]。DEX也具有較好的降壓和鎮(zhèn)痛作用，與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用時(shí)可抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)興奮，降低患者血壓和心率，避免血壓異常升高、心動(dòng)過速等情況的發(fā)生。同時(shí)，DEX可減少因使用阿片類藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。DEX的半衰期長(zhǎng)達(dá)2 h，可糾正應(yīng)激反應(yīng)造成的神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，對(duì)患者呼吸的抑制作用也很小，保持患者被喚醒的能力，減少鎮(zhèn)痛藥用量，降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度[7]。

3.3 地佐辛在手術(shù)中的應(yīng)用

地佐辛作為一種新型阿片受體混合激動(dòng)—拮抗劑在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用，且鎮(zhèn)痛效果較好[8]。地佐辛作為混合阿片受體激動(dòng)—拮抗劑，對(duì)K受體完全激動(dòng)，對(duì)u受體則是部分激動(dòng)、部分拮抗，不產(chǎn)生藥物依賴，且對(duì)δ受體活性極弱[9]，故極少產(chǎn)生煩躁不安、焦慮等不適感。目前，地佐辛的確切鎮(zhèn)痛效果及輕微的不良反應(yīng)已被證實(shí)[10]，但單一及聯(lián)合用量和最佳方案尚未明確。

3.4 舒芬太尼聯(lián)合DEX鎮(zhèn)痛效果顯著

研究結(jié)果顯示，Y組較D組術(shù)后麻醉清醒時(shí)間短，術(shù)后24、48 h P物質(zhì)水平較低，而5-羥色胺水平較高（P＜0.05），提示舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定能明顯縮短鼻腔手術(shù)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，有效降低致痛物水平，提高抗痛閾值，D組患者蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，可能與地佐辛給藥濃度有關(guān)。右美托咪定可通過去甲腎上腺素能通路突觸前膜去極化，抑制前膜P物質(zhì)及其他傷害性肽類的釋放，進(jìn)而終止疼痛信號(hào)傳遞[11]。在疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分方面，與D組相比，Y組術(shù)后12、24、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較低，24、48 h VAS評(píng)分較低（P＜0.05），表明舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且能減輕鼻腔手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，可能與右美托咪定不僅作用于外周神經(jīng)，還作用于脊髓，阻滯疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，發(fā)揮強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。有研究報(bào)道[12]，全麻手術(shù)中，舒芬太尼和右美托咪定具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，能夠有效減輕術(shù)后疼痛程度，且藥物使用劑量小。在患者鎮(zhèn)痛滿意度方面，Y組顯著高于D組（P＜0.01），佐證了舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。在術(shù)后不良反應(yīng)方面，兩組比較差異無顯著性，說明幾種藥物均有較高的安全性。右美托咪定主要的不良反應(yīng)是心動(dòng)過緩和血壓波動(dòng)[13]，雖在研究中未出現(xiàn)，但應(yīng)在臨床給藥時(shí)密切監(jiān)測(cè)心率和血壓變化，及時(shí)調(diào)整用量。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，能明顯提高麻醉恢復(fù)質(zhì)量，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想，患者滿意度較高，優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合地佐辛，為鼻腔手術(shù)患者術(shù)后麻醉清醒和術(shù)后鎮(zhèn)痛研究提供了理論依據(jù)。