鄒萍 馮新榮 紀紅麗 羅曦 谷曉玲 邵元榮 張永萍 劉倩 趙麗 李霞

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300134）

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確要求提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，促進大眾健康[1]。護理服務的重要性顯而易見，其中，護理安全作為衡量護理服務的重要評價指標，直接影響醫(yī)療護理服務質(zhì)量[2]。技術分級準入管理是促進醫(yī)學技術發(fā)展、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全、制定質(zhì)量改善策略的可靠方法[3]。我國衛(wèi)生部已廣泛開展醫(yī)療技術分級準入管理，而護理技術管理領域尚未制定全面、完善的管理方案[4]。且較成人相比，兒科病房護理技術操作難度大、風險性高、?？菩詮姷忍攸c[5]，極易給患兒造成嚴重不良后果。我國兒科護理技術分級尚處于起步階段，鮮有相關研究報道，尚未建立明確的標準和規(guī)范。本研究旨在通過Delphi專家咨詢法構建兒科護理技術分級指標體系，為護理技術準入管理、保障患者護理安全，改進護理服務質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 遵循科學性、可靠性、權威性及代表性原則，綜合考慮專家工齡、學歷、職稱、研究方向等因素，基于知情同意和自愿原則，通過方便抽樣法選取天津市12所三級甲等醫(yī)院的兒科護理、護理管理、護理教育專家50名進行咨詢。具體入選標準為：具有中級及以上職稱；本科及以上學歷；從事護理工作10年及以上，且能積極參加本研究，并提供較全面的意見或建議。

1.確定評價指標體系和評價標準。運用AHP法，提取課程教學質(zhì)量評價的關鍵因素，并理清彼此之間的制約關系，構建多層次的評價指標體系。利用模糊評價法確定評價標準，如優(yōu)、良、中、及格、不及格等。

1.2 方法

1.2.1 形成咨詢問卷 根據(jù)文獻回顧、小組頭腦風暴及專家訪談結果制定兒科護理技術分級指標體系專家咨詢問卷，問卷由三部分組成。前言：包括卷首語，相關概念和指導語。介紹本課題研究目的、研究內(nèi)容及填寫方法，強調(diào)專家建議或意見對研究的重要性。專家一般情況：包括一般情況、判斷依據(jù)、熟悉程度調(diào)查表；問卷正文：為指標重要性評價表，包括6個一級指標（基礎護理、危重護理、?？谱o理、醫(yī)療技術配合、儀器操作、檢查指標判讀），151個二級指標。分別對項目重要性、項目類別、難度系數(shù)、風險分級填寫說明進行問卷填寫，同時設意見修改和增加欄，以便專家提出意見或建議。

水閘風景林是由一定的群落組成，以美化水閘環(huán)境為主要目的的森林、林木和灌木林。懷洪新河的大型水閘建設等級較高，經(jīng)過多年努力，已經(jīng)基本形成了一定的綠化效果和景觀效應，但主要以粗線條的簡單綠化為主，較少考慮整體景觀效果?！兑?guī)劃》按照“抓住線、建好點、帶動面”的原則，在大型水閘的管理區(qū)和三角洲開展水生態(tài)景觀建設，建設水閘風景林區(qū)，發(fā)展特色水利風景旅游。風景林建設按照前低后高立體式上升的層次結構配置灌木、小喬木、大喬木，種植觀葉、觀花、觀果、觀形等景觀樹種，充分利用植物季相特色，營造富于動態(tài)變化的立體森林景觀；使防洪工程主體建筑和周邊園林景觀相呼應，充分發(fā)揮水生態(tài)系統(tǒng)的生態(tài)維系和景觀娛樂功能。

1.2.2 實施專家咨詢 通過電子郵件、郵寄和現(xiàn)場發(fā)放的方法進行專家咨詢，兩輪專家咨詢時間均限定于兩周內(nèi)完成。每輪結束時根據(jù)專家意見及數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果，對咨詢問卷條目進行修改，形成下一輪專家咨詢問卷，當專家意見趨于一致時結束調(diào)查。

3.2 兒科護理技術分級指標體系的臨床價值

專家權威程度采用權威系數(shù)（Cr）表示，由熟悉系數(shù)（Cs）及判斷系數(shù)（Ca）兩個要素決定，計算公式為：Cr=（Cs＋Ca）/2，一般認為，Cr≥0.70 時專家咨詢結果可靠性較好[8]。本研究兩輪專家權威系數(shù)分別為0.8025、0.8313，表明本研究專家的權威性較好，具體情況見表2。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究共50名專家參與咨詢，年齡 30～58（41.38±6.47）歲，工作年限 10～38（20.43±7.25）年，具體情況見表1。

2) 目標定位。通過匹配識別算法收集目標端各AP的RSS值s=[ss1,ss2,…,ssn]，代表目標檢測到的各AP的RSS值；將其與前期訓練的數(shù)據(jù)相比對，計算位置估計值。匹配按照最近鄰法kNN，確定目標屬于哪個最鄰近矩陣點，得出目標位置信息。

2.4 兒科護理技術分級指標體系咨詢結果 最終形成由6個一級指標（A～F）、151個二級指標構成的兒科護理技術分級指標體系，其中基礎護理技術71項、危重護理技術20項、?？谱o理技術42項、醫(yī)療技術配合3項、儀器操作7項、檢查指標判讀8項。專家對兒科護理技術的難度評分范圍2.60～9.52分。根據(jù)設定的高、中、低難度，并參考《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》[10]中醫(yī)療技術分類方法對151項護理技術進行分類，高、中、低風險兒科護理技術項目分別為 22、40、89 項，具體情況見表 5～表 7。

劉彬告訴記者：“農(nóng)民種地就是要種好地。我們相信，通過農(nóng)拓者作物一站式全程解決方案的幫助下，和保姆式服務的服務下，我們不僅能幫助農(nóng)民實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)高產(chǎn)的夢，同時在五到七年的時間，做大做好屬于農(nóng)拓者的農(nóng)產(chǎn)品品牌?！倍覀円蚕嘈?，在全產(chǎn)業(yè)鏈模式的引領和帶動下，新疆辣椒（色素）產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也將紅遍新疆的每一寸土地！

表1 咨詢專家基本情況表（n=50）

表2 專家權威程度表

3.1 兒科護理技術分級指標體系的可靠性 專家的遴選是Delphi法最基礎、最重要的環(huán)節(jié)，是其成敗的關鍵。本研究遴選了50位來自兒科護理、護理管理、護理教育領域的具有較高學術造詣和實踐經(jīng)驗的專家進行全面咨詢，專家年齡囊括青、中年層次，護理工作年限均值為20.4年，學歷層次水平及專業(yè)技術職稱較高，具有較好的代表性。本研究2輪咨詢問卷的有效回收率分別為100.00%和93.62%，均大于70.00%，在咨詢過程中有29名專家對指標內(nèi)容提出修改意見，表明專家對本研究具有較高的積極性和關注度。本研究兩輪專家咨詢中，專家權威系數(shù)分別為0.8025、0.8313，均大于 0.70，表明專家權威性良好，咨詢結果可靠性及把握度較高。本研究第二輪專家咨詢項目分類、難度評分、風險分級的Kendall系數(shù)分別為 0.416、0.422、0.437，差異具有統(tǒng)計學意義，說明專家意見協(xié)調(diào)性良好，咨詢結果可信。

表3 兩輪專家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)

表4 項目分類、難度評分、風險分級專家協(xié)調(diào)系數(shù)表

2.2 專家積極程度及權威程度 專家積極程度采用問卷有效回收率表示，一般認為問卷回收率達70.00%即能滿足研究需求[7]。本研究共進行兩輪專家咨詢，問卷有效回收率分別為100.00%和93.62%。

表5 高風險兒科護理技術

表6 中風險兒科護理技術項目

續(xù)表

表7 低風險兒科護理技術項目

續(xù)表

續(xù)表

3 討論

2.3 專家協(xié)調(diào)程度 專家協(xié)調(diào)程度以肯德爾和諧系數(shù)（Kendall）W 衡量，取值一般在 0.4～0.5范圍內(nèi)波動，越接近于1，表明專家意見的一致性程度越高[9]，具體情況見表3。本研究第二輪項目分類、難度評分、風險分級的專家Kendall系數(shù)分別為0.416、0.422、0.437，經(jīng)檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明專家意見協(xié)調(diào)性良好，評估結果可取，具體情況見表4。

失效可能性分析是風險評價中十分重要的一步，該分析是在大量歷史數(shù)據(jù)基礎上統(tǒng)計得到的平均失效概率Pf，并采用損傷因子和管理系統(tǒng)評價因子修正而得到的。目前，常參考CCPS，DNV，API等數(shù)據(jù)庫。中國通過借鑒國外數(shù)據(jù)庫，推薦了同類設備的平均失效概率Pf(t)，公共管廊平均失效概率計算如式(1)所示[15]:

1.2.3 統(tǒng)計學分析 采用Excel 2010雙人核查錄入數(shù)據(jù)，SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示；計量資料采用均數(shù)±標準差表示；專家積極程度、權威程度、協(xié)調(diào)程度分別采用問卷有效回收率、權威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)表示，協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall-W以P＜0.05為專家預測協(xié)調(diào)性良好。

3.2.1 兒科護理技術分級有利于護理操作的規(guī)范化管理 本研究通過專家咨詢法，根據(jù)護理操作技術難易程度、風險程度將兒科護理技術分為高、中、低三類，為兒科護理操作的規(guī)范化管理提供了重要依據(jù)。一方面，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及衛(wèi)生事業(yè)改革的推進，降低患者就醫(yī)費用、提高醫(yī)療服務質(zhì)量成為醫(yī)改的重大目標，護理收費作為醫(yī)療收費的重要組成部分[11]，護理服務收費的規(guī)范化管理迫在眉睫。因此，護理操作技術作為護理服務的主要組成部分，其收費應在考慮操作過程中材料成本的同時，充分體現(xiàn)人力成本，即護士腦力和體力勞動的消耗[12]。本研究兒科護理技術難度系數(shù)的確定及風險程度分類，多因素、多維度科學合理地體現(xiàn)護理工作難度，能為制定護理操作技術的收費標準提供數(shù)據(jù)支撐。另一方面，本研究根據(jù)護理技術操作難易程度形成相應的分級準入標準，界定不同資質(zhì)護士完成相應護理操作，可實現(xiàn)護士層級對應，避免了臨床護士在執(zhí)行護理服務時的隨意性和盲目性，有利于護理操作的規(guī)范化管理。

3.2.2 兒科護理技術分級有利于為科學績效管理提供依據(jù) 隨著優(yōu)質(zhì)護理服務的深入開展，要求護理管理由定性管理向定量管理、經(jīng)驗管理向科學管理轉變，護理工作量測定是定量管理、科學管理的直接體現(xiàn)，是護理人力合理配置、量化績效考核的重要依據(jù)[13]。難度系數(shù)是合理統(tǒng)計工作量的重要工具，在護理工作量中引入“難度”概念，統(tǒng)計“數(shù)量”的同時充分考慮“難度”因素，可有效避免護理工作中的不公平性與不合理性，實現(xiàn)科學的護理工作量統(tǒng)計[14]。國內(nèi)外多項研究表明[15-17]，護理工作量應根據(jù)護理操作項目所需時間、復雜程度、風險程度等多方面進行評估。

本研究指標體系根據(jù)專家豐富的臨床經(jīng)驗對151項兒科護理操作技術進行考量，最終得出操作難度系數(shù)，通過“護理工作量=護理工時×執(zhí)行頻次×難度系數(shù)”公式來統(tǒng)計護理工作量，為工作量的量化、科學計算提供了理論依據(jù)。

3.2.3 兒科護理技術分級有利于護士分層培養(yǎng)的推進隨著醫(yī)學模式的轉變及護理服務理念的更新，為適應醫(yī)學發(fā)展，滿足患者需求，全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020 年）[18]指出，建立“以需求為導向，以崗位勝任力為核心”的護士培訓制度，根據(jù)護士臨床服務能力，結合職稱等對其進行分層培訓，以提升護士專業(yè)素質(zhì)，滿足患者個體需求，提升護理服務質(zhì)量[19]。本研究根據(jù)操作難易程度對護理技術進行分類、分級，為護士分級培訓內(nèi)容及培養(yǎng)方案的確定提供了借鑒，是對護士分級培養(yǎng)和使用的有益探索，適用護理學科時代發(fā)展。同時，本研究將護理項目分為基礎護理、危重護理、?？谱o理、醫(yī)療技術配合、儀器操作、檢查指標判讀七類，進一步明確兒科?？谱o士應掌握的護理技術操作，為兒科專科護士培訓提供參考和依據(jù)。

4 小結

本研究參與Delphi法的專家覆蓋不同醫(yī)院、不同科室，專家權威程度高，結果具有權威性、可靠性。確定了兒科護理技術項目類別、難度系數(shù)、風險分級，對護理操作規(guī)范化管理、護士分級培養(yǎng)推進、護理工作科學績效管理提供了有益借鑒。本研究尚存在一定局限性，該指標體系的總評價目標為“護理操作技術”，其是否在“軟指標”護理項目如健康教育、交流溝通、心理護理等中有推廣意義，還需進一步探討和驗證。